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1、1急性淋巴细胞性白血病误诊 2 例【关键词】 急性白血病 淋巴细胞性 误诊急性淋巴细胞性白血病临床表现复杂，极易造成误诊。以胸腔积液首发起病者罕见。现将我科近年来收治的 2 例误诊病例报道如下。1 病例资料例，男性，8 岁。因“右侧胸痛，气促 10 天，咳嗽 1 周。 ”入院。院外胸片提示右侧大量胸腔积液，经“氟氧头孢”抗感染，胸腔置管闭式引流 1 周，症状有所好转。胸水化验提示为结核性。转入结核科。入院诊断：右侧胸腔积液性质待查：结核？入院查体：T 37.2，P 90 次/分， R 21 次/分，BP 90/60mmHg，全身未见出血点，双侧颈部可触及多颗米粒大小淋巴结。右侧胸部叩诊浊音，触
2、觉语颤减弱，呼吸音低；心率 90 次/分，律齐，未及杂音；腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，双下肢不肿。入院后辅助检查：血常规示 WBC 19.8109/L，N 52.08%,L 44.35%，Hb 135g/L，Plt 240109/L;血沉 23mm/h;胸水 WBC 2250106/L，N 99%,L 1%;RBC 5150106 /L，总蛋白 36.2g/L, LDH 482U/L，ADA 92.6U/L(024U/L)， 肿瘤标记物（ ） ，结核抗体（ ） 。B 超示脾2脏略厚，双侧胸腔积液。PPD 试验（） ，血清结核抗体（） 。诊断：双侧结核性胸膜炎，淋巴结核。给予“HRZ”三联抗结
3、核治疗。治疗 1 周后出现腹痛、腹泻，伴有发热，体温波动于 38.5上下。查体：腹平坦，触诊较韧，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾不大，移动性浊音（ ） 。血常规 WBC 10.1109/L，N 50 %,L 48%，Hb 100g/L，Plt 106109/L，大便培养（ ） 。腹部 B 超：肠系膜淋巴结肿大，少量腹腔积液。予以“阿洛西林”抗感染治疗 1 周，症状好转。在连续抗结核治疗 1 个月后，患儿再次出现发热，体温波动于 3738之间，并伴有颜面部浮肿，胸闷，气促，活动后加重，刺激性干咳。查体：贫血貌，颈部淋巴结明显肿大，局部融合成团，边界模糊，有轻触痛，伴有腋下及腹股沟淋巴结肿大，右侧胸廓
4、膨隆，浅表静脉扩张，右侧胸部叩浊，呼吸音低，心率 120 次/分，律齐，可闻及奔马律。血常规示 WBC 18.7109/L，N 17%,L 77%，幼稚细胞 1%， Hb 53g/L，Plt 73109/L。胸部增强 CT 扫描示：纵隔多发淋巴结肿大，上腔静脉明显受压，右侧胸腔积液。骨髓穿刺示：急性淋巴细胞性白血病。转入血液科行 VDLP 化疗，1 个疗程后胸水和淋巴结明显缩小。例 2，男性，10 岁。因“胸闷、干咳 10 天”入院。院外 B 超示：双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧胸腔积液。诊断：“结核性胸膜炎，淋巴结核” 。转入我科。入院查体：T 37.2 ，P 90 次/分，R 22 次/分，
5、BP 95/60mmHg，两侧颈部、腋下及腹股沟区可及多个肿大3的淋巴结，质韧，光滑，轻压触痛，活动可，左侧胸部叩浊，呼吸音低，两肺未及干湿啰音；HR 90 次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅检：WBC 2.3109/L，N 27.34%L 52.74%，Hb 101g/L,Plt 774109/L, 血沉 35mm/h,肝肾功能正常，血清 CA125 为45.57KU/L(035KU/L)。抽取淡咖啡色样胸水，化验示：WBC 3500106/L, RBC 15000106/L, L 91%,LDH 110U/L, ADA 14U/L(0 24U/L),
6、总蛋白 37g/L，肿瘤标记物（ ） ，结核抗体（ ） 。胸部 CT 平扫：纵隔多发淋巴结肿大，左侧胸腔积液。腹部超：腹腔少许积液，腹腔多个淋巴结肿大，脾偏大，PPD 试验（） ，血清结核抗体（） 。给予“”三联抗结核治疗。治疗后周突发高热，体温在 39以上，伴有胸闷、气促，两侧上眼睑可见多发紫癜。复查血常规：WBC 1.7109/L， N 6%, L 88%，异淋5%，Hb 77g/L,Plt 46109/L, 急行骨髓穿刺及活检提示：急性淋巴细胞性白血病（细胞性） 。遂转入血液科，经 VDLP 方案化疗后，症状、体征及血液学指标均完全缓解。2 讨 论儿童胸腔积液以感染性疾病多见，高达 83
7、.3%，其中结核性胸液占 20%1。儿童结核病以原发性肺结核为主。原发性肺结核易侵犯全身淋巴系统，尤其颈部及胸内淋巴结肿大最为显著2，可以伴有特发性胸腔积液。白血病虽也可以累及全身淋巴结，但首发表现4为胸腔积液者罕见。国外曾报道，慢性粒细胞性白血病有以胸腔积液为首发表现的3，国内也有相关的零星报道。该 2 例 PPD 试验均阴性，误以为处于免疫系统抑制状态所导致的假阴性，且未及时行结核菌素复阳试验。若复阳试验仍为阴性，方可判断为阴性。例 1 胸液中 ADA 明显升高。有资料表明， ADA 升高在结核性胸液的敏感性 92%，特异性 95%4。据此结核性胸膜炎的可能性较大。例 2 胸液中 ADA
8、在正常范围内，但由于病初缺乏明显贫血、出血、感染等征象，较难考虑到白血病。2 例患儿经过抗结核治疗后，胸液一度未见明显增多，而不甚支持恶性肿瘤，故误诊为良性病变。通过此 2 例病例，总结出如下经验和教训：对于儿童病例，如果同时出现胸腔积液和浅表淋巴结肿大，必须通过 CT、B 超或其他影像学检查，以明确有无肺部原发性结核灶，肺门、纵隔及腹腔淋巴结肿大，有助于结核病的诊断；对于 PPD 试验阴性者，建议1 周后行复阳试验，若两次均阴性则可以判为阴性。同时须谨慎判断患者的免疫状况；必须重视血常规检查，以期及早发现血三系的变化，特别是白细胞分类中淋巴细胞比例明显增高者，此时建议行手工分类，可能会发现幼
9、稚淋巴细胞；动态观察血象变化，对5于有血象异常者，建议尽早行骨髓穿刺及活检，对于有淋巴结肿大者，常规行穿刺及活检，获取病理依据；在分析胸水各项指标时，须注意，ADA 虽是诊断结核性炎的可靠依据，但当其明显升高时，要警惕血液系肿瘤，特别是淋巴系肿瘤的可能；尽可能取胸水沉渣，染色后镜检，以期找到白血病细胞；在抗结核治疗过程中，胸水吸收不明显，应警惕诊断是否有误。【参考文献】1 张伟新.小儿胸腔积液 150 例病因及诊断分析.第一军医大学分校学报，2005,28(2):1561572 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学.北京：中国医药科技出版社，2003.3353 Bourantas KL, Tsiara S, Panteli A, et al. Pleural effusion in chronic myelomonocytic leukemia.Acta Haematol,1998,99(1):34374 冀秀君，崔如众，陈尔璋.对 198 例胸液腺苷脱氨酶检测结果的长期追踪分析.中华结核和呼吸杂志，2000，23(4):249
