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1、1心脏瓣膜置换术围手术期处理 467 例分析【摘要】 目的：总结 467 例心脏瓣膜置换术围手术期处理经验。方法: 收集我院 1995 年 4 月至 2007 年 5 月间实施心脏瓣膜置换手术的 467 例患者的临床资料，并对其进行回顾性分析。结果:449 例患者安全度过围手术期，术后早期死亡 18 例，占 3.85%。死亡原因主要为：严重低心排出量综合征、恶性心律失常、左心室后壁破裂，人工瓣心内膜炎，脑部并发症，呼吸功能或肾功能严重损害，凝血机制紊乱以及多脏器功能衰竭等。结论: 心脏瓣膜手术患者围手术期死亡及主要并发症的发生与术前心功能、术中心肌保护、手术方法的选择以及对一些并发症的治疗等有
2、密切关系。 【关键词】 心脏瓣膜置换术 手术期 术并发症Abstract:Objective: To sum up the experience in the perioperative management of cardiac valve replacement. Methods: From 1995 to 2007 the data of 467 patients underwent cardiac valve replacement in our department were reviewed. Results: 449 patients underwent perioperativ
3、e period smoothly.18 patients died in the early stage of 2operation.The early mortality was 3.85%.The early death main reason were low cardiac output syndrome, ventricular arrhythmia, rupture of left ventricle, prosthetic valve endocarditis, respiratory and renal failure, and MODS. Conclusion: Reduc
4、tion of operative complications lies on improvement in physical condition particularly in cardiac function, myocardial protection during the operation, decrease the time of aortic clamp and application of mild hypothermia heat-beating method. Furthermore, postoperative active treatment or prevention
5、 against low cardiac output syndrome, ventricular arrhythmia and multiple organ failure (MOF) should be emphasized.Key words: Cardiac valve replacement; Perioperative management; Operative complications 我院 1995 年 4 月至 2007 年 5 月共施行心脏瓣膜置换术467 例，效果满意，现就手术体会和围手术期处理经验总结如下。1 临床资料1.1 一般资料：本组病人中男 189 例(40.
6、47%)，女 278 例3(59.53%)。年龄 876 岁，平均 47 岁。病程 7 个月至 35 年。二尖瓣置换术 301 例，主动脉瓣置换术 55 例，二尖瓣与主动脉瓣联合置换 111 例。诊断为风湿性心脏瓣膜病变 398 例(85.22%)，退行性病变、先天性病变及其他病变 69 例(14.78%)。术前心功能(NYHA 分级 )：I 级 12 例(2.57%) ，II 级 124 例(26.55%)，III 级227 例 (48.61%)，IV 级 104 例(22.27%)。心电图呈心律失常心房颤动(房颤 )、室上性期前收缩、室性期前收缩、预激综合征等317 例 (67.88%)；
7、心胸比 0.500.98，平均 0.59；心脏超声示左室舒张末期内径 3285(50.149. 03) mm。有不同程度肺动脉高压者 293 例 (62.74%)。1.2 手术方法：本组 3 例患者因再次手术粘连严重采用深低温停循环，464 例采用中低温体外循环完成手术；二尖瓣置换 301例，主动脉瓣置换 55 例，二尖瓣及主动脉瓣同时置换 111 例，共置换人工瓣膜 578 个，应用进口人工机械瓣 126 个，国产人工机械瓣 452 个。单瓣置换平均体外转流时间(5513)min，主动脉阻断时间(4111)min；双瓣置换平均转流时间(15123)min，主动脉阻断时间(9522)min 。
8、同期合并的手术： Bentall 手术 3 例，冠状动脉旁路移植术 15 例，左心室室壁瘤切除术 2 例，同时行主动脉瓣成形术 8 例，二尖瓣成形术 22 例，三尖瓣成形术 121 例，左心房血栓清除术 67 例。42 结 果本组 467 例心脏瓣膜置换术后 15d 内死亡 18 例，病死率3.85%。主要死亡原因为低心排出量综合征 6 例，左心室后壁破裂1 例，肾功能衰竭 2 例，人工瓣心内膜炎 2 例，严重心律失常 5 例，脑血管栓塞 1 例，凝血机制紊乱 1 例。患者术后随访 0.510 年，随访率 94%。并发瓣周漏者 5 例，其中二尖瓣置换术后瓣周漏 3 例，主动脉瓣置换术后瓣周漏
9、2 例。分析术前、术中及术后主要因素与围手术期死亡的关系，进行卡方及 Logistic 多元回归分析，结果表明下列因素明显增加患者围手术期死亡的危险性：术前心功能IIIIV 级(P0.01) ，心胸比 0.70(P0.01)，左心室舒张末内径70mm(P0.01)，术中心脏阻断时间70min(P0.01)，体外循环时间(CPB)120min(P0.01)，术中心脏保护不满意(P0.05)。3 讨 论分析患者术前、术中及术后主要因素与围手术期死亡的关系，结果表明下列因素与围手术期死亡显著相关1：术前心功能、术中心肌保护、手术方法的选择及对某些并发症的治疗等，因而加强围手术期管理非常重要，我们采取
10、了下列措施：3.1 术前积极改善心肺功能，纠正电解质紊乱，调节身体营5养状况。常规给予强心、利尿治疗。静脉滴注极化液和纠正水电解质紊乱，心率稳定在 90 次/min 以下时，手术较安全2 。对心脏大、心功能差的病例，手术时机选择十分重要。3.2 术中注意心肌保护：麻醉诱导及麻醉期间要平稳，避免加重心肌损伤。体外循环转流过程要平稳，动脉平均压维持在6080mmHg, 尽量缩短主动脉阻断时间。重症患者心脏复跳后要有足够长的辅助时间，并给予多巴胺辅助心功能，必要时应用硝普钠(0.58g/kgmin)静脉滴注，扩张血管与降低体循环的阻力，增加心排血量和减少左室充盈压，改善和稳定血液动力学功能。3.3
11、术后加强管理：换瓣术后均给多巴胺(25g/kgmin)，辅助 23d，依据病情需要加用多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油或肾上腺素，以后长期（36 月）服用洋地黄类、利尿剂改善心功能，并注意积极补钾，使钾维持在 4.55.5mmol/L，维持酸碱及电解质平衡。3.4 积极处理围手术期并发症：低心排出量综合征：根据本组病例资料分析，术前心功能、心胸比率、心脏阻断时间、CPB时间，心肌保护措施，既往心脏瓣膜手术史等因素，与低心排出量综合征有关，与有关文献报道一致。通过对本组低心排出量综合征的病例分析提示：对一些危重病例充分做好术前准备，术中注意综6合性心肌保护如尽量缩短主动脉阻断时间及 CPB 时间等，
12、可减少术后低心排出量综合征的发生。本组对 32 例大心脏 (心胸比0.70)及心功能差的病例(其中二尖瓣置换 37 例，主动脉瓣置换 12 例)采用不停跳和冷血灌注心脏瓣膜置换术，术后效果满意。恶性室性心律失常：本组患者中 5 例死于术后室性心律失常。这些患者术前表现为心肺功能差，左心室大(LVEDD70mm)，心房纤颤，心胸比0.70；术中心脏阻断时间70min，CPB120min；术后有机械通气不足导致的顽固性低氧血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。据文献报道3引起室性心律失常的原因有：术前心功能差，术中心脏阻断时间及 CPB 时间过长，术后电解质、酸碱平衡紊乱，如低血钾、高血钾、代谢性酸中毒
13、、缺氧等。因此，对术前心功能 III、IV级伴心房纤颤，心胸比0.70，LVEDD70mm，心脏阻断时间及CPB 过长的患者，术后尤其应注意防止电解质酸碱平衡紊乱以及低氧血症，以避免严重室性心律失常发生。人工瓣膜瓣周漏：瓣周漏的发生与瓣叶薄弱、瓣叶及瓣环钙化、急性感染性心内膜炎侵犯瓣环或产生瓣周脓肿有关。本组 5 例(1.07%)患者发生人工瓣置换术后瓣周漏，其中二尖瓣置换 3 例，主动脉瓣置换 2 例；4 例于出院2 周后发生。2 例瓣周漏患者术前均有心内膜炎病史，瓣叶有赘生物并呈脱垂状态，均采用 Prolene 线连续缝合法。因此，我们认为此种病例采用连续缝合法易发生瓣周漏。近 2 年来，
14、我们对 32 例主动脉瓣膜病患者改用了美国强生公司产无损伤带垫双头针缝线间断褥式缝合法换瓣，该缝线光滑，不易对瓣环造成切割，下瓣容易，7未再出现瓣周漏现象。对 5 例瓣周漏病例， 4 例进行了第 2 次手术。用带垫双头针间断褥式缝合，术后心功能明显改善。 肾功能衰竭:本组因肾功能衰竭死亡 2 例，经分析均与低心排出量综合征、心功能差、瓣膜病变时间长、心胸比在 0.70 以上、术中有低血压和(或)低灌流压(50mmHg)、心脏阻断时间超过 120min、CPB 时间超过160min 以上、术后严重感染、多瓣膜置换术等因素有关。为预防术后肾功能衰竭的发生，应做好术前准备，防止术中低血压和(或)低灌
15、注压的发生，尽量缩短 CPB 时间及心脏阻断时间，防治肺感染及术后低心排出量综合征和心力衰竭的发生。【参考文献】Bitran D, Merin O, Fisher J, et al. Mitral valve repair in ischemic cardiomyopthy with severe left ventricular dysfunction J.Harefuah,2000,138(10):820-828.章志龙,汤祖辉,张兆瑞，等. 心脏瓣膜置换术的体会.现代诊断与治疗,2002,13(1):59 张德奎，樊健，单清华，等.心脏瓣膜替换术后室性心律异常相关因素研究.中华实验外科杂志，2004,21:370-372.
