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1、1心脏介入性操作致心脏压塞的诊断与治疗作者：纪承寅，魏永堂，齐艾江，王崇才 【摘要 】 随着心脏介入性诊断和治疗的广泛开展，其操作不当所致心肌或血管穿孔形成的心脏压塞已是该项技术操作的严重并发症之一。介入性心脏压塞分为急性心脏压塞和迟发性心脏压塞。有心脏介入性操作史者同时又有心脏压塞的临床表现，一般不难诊断。关键在于临床医生对该并发症要有强烈的警觉性，超声多普勒对可疑病例有确诊价值。治疗方法：（1）心包穿刺放液或置管引流。（2）开胸开窗减 压或行修补术。该并发症若能早期诊断并及时处理，一般预后尚好。 【关键词】 心脏压塞； 心包积液； 介入性诊断与治疗随着接受介入性诊断和治疗的患者不断增多，心
2、脏介入性操作所致的心脏压塞已成为心脏病介入性诊治的严重并发症之一。该并发症若处理不当，常可导致患者死亡，如能正确诊断和果断处理，绝大多数患者可以转危为安，也无需开胸手术治疗。发生急性心包积液与心脏压塞多与导管插入操作粗暴、经验不足造成心肌或血管穿孔有关1，因此，在实施心脏介入性操作时，一旦出现急性心脏压2塞表现，应迅速作出判断并给予及时处理。1 介入性操作导致心脏压塞的原因心脏介入性操作所致心脏压塞与介入性诊治的操作不慎有关28，归纳起来有如下几种情况：（1）植入心脏起搏器时，心脏压塞（发生率不低于 05%） ，发生的主要原因是由心室心内膜导线引发穿孔，或是因为导管入路注入腔静脉的角度不佳。这
3、种情况尤其易发生在老年女性患者。 （2）在射频消融治疗术中发生心脏压塞的环节较多，主要包括冠状静脉窦电极导管误入细小分支后引发穿孔。见于房间隔穿刺术，心房颤动行肺静脉、右心室流出道部位消融，对室性心动过速的消融治疗等。此时发生心脏压塞的几率均明显高于永久起搏器植入时的操作36。 （3）在实施二尖瓣球囊扩张术时，因静脉性插管需行房间隔穿刺术，且患者存在不同程度的左心房扩张，如果术中发生急性心脏压塞很可能是由于右心房、左心耳、 肺静脉、 腔静脉穿孔所致7（发生率高达 0.2%5.6%） 。（4）近来因为接受冠状动脉成形术介入治疗的病例在不断增多，导致冠状动脉穿孔造成的急性心脏压塞明显增加，其中在冠
4、状动脉成形术中以冠状动脉内膜旋切术的发生率最高。 （5）在先天性心脏病中，实施右心导管或右心造影操作，也可因为导管误入心脏静脉的细小分支穿孔而引发急性心脏压塞。判定心包积液引流液的颜色，常是根据它的自身颜色以及与静脉血颜色的对比给予确认，若与静3脉血颜色相同，或比静脉血颜色深时确定为“暗红”色，若比静脉血颜色浅时即可确定为“鲜红”色。通常左心室穿孔心包积液引流液为鲜红；冠状静脉窦或右心室穿孔心包积液引流液为暗红。2 急性心脏压塞1821 临床表现此类急性心脏压塞的病程也有急有缓，以急性发作多见。起病急缓主要取决于心脏、血管穿孔大小及损伤的严重程度，心包积液增长快心脏压塞表现就显著。心脏压塞多在
5、穿孔后数小时内发生。有的患者由于心包自身顺应性较差，即使较小量的积液也可引发心脏压塞。急性心脏压塞患者发病急骤，危险性大。急性心脏压塞的主要临床表现可归纳为14：（1）突发性呼吸困难、烦躁不安、意识模糊或丧失。 （2）血压迅速下降。在射频导管消融中，因缺乏有创血压监测条件，可进行桡动脉触诊，当难以触及或搏动相当微弱时，则提示患者血压已下降。 （3）患者的心率变化不定。急性心脏压塞发生最初常有心率减慢，随后即发生心率加快，严重者并可产生心脏骤停。约半数患者心率减慢但60 次/min 或在心率减慢期没有直接的心率加快。患者常有心悸、面色苍白、无力、出汗、头昏等症状。 （4）X 线表现： 心影增大，
6、心脏搏动减弱或消失。如经 X 线检查难以明确心脏搏动，可在心腔内留置标测电极导管，4通过观察导管是否搏动，间接推测心脏搏动情况；在心影境内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带，它分布于心影左侧缘和膈面，如心尖部与前壁和下壁近心尖部。22 急性心脏压塞的诊断 1,4,5,8对此病的临床诊断无统一的诊断标准，目前推荐的基本诊断条件为4,5,8：（1）在患者实施介入性操作中出现典型心脏压塞征象和低血压反应等。 （2）X 线检查心影增大、搏动消失、心影内心脏搏动和透亮带，或者出现典型的“日冕”样征象，必要时可结合逆行性造影检查。 （3）有基本的临床症状，经 X 线检查仍不能确诊时，应及时采用多普勒
7、超声检测。超声检测可作为目前诊断心脏压塞的金标准，能够起到定性、定量和随访的作用。然而，决不可因此检查而延误危重患者急需立即施以心包穿刺引流的抢救时机。对动脉收缩压仍能维持在 8090 mmHg 以上、意识清楚者，可以等待进行多普勒超声检测给予确诊。 （4）对可疑急性心脏压塞，若不能完全排除严重心动过缓 低血压综合征，可以静注异丙肾上腺素或阿托品加以鉴别。用药后症状明显好转，表明为严重的心动过缓低血压综合征；用药后症状改善不明显或无效，多倾向于诊断为急性心脏压塞。 （5）出现急性心脏压塞 Beck 三联症：即动脉血压下降、体静脉压升高、心音遥远。以往曾将心音遥远作为心包积液量较大的重要体征，但
8、介入性急性心脏压塞发病急骤，心包出血量5并不太多，常在 150350 ml 之间，在平卧时听诊心音减低常不够明显。因此，心包积血对心脏压塞构成 Beck 三联症的诊断意义有限。除此之外，在临床上还须注意排除心肌缺血、出血、血管迷走反射等引起的低血压症。鉴别诊断可借助于辅助检查，如依据 X 线检查发现造影剂进入并滞留心包腔、心影外缘出现透亮环；实施多普勒超声检测，心包腔内出现液性暗区等，就能排除心肌缺血、出血、血管迷走反射。第 1 期心脏介入性操作致心脏压塞的诊断与治疗 纪承寅，等一般将在导管室 PCI 术中发生的急性心脏压塞，称为早发型心脏压塞；返回病房之后发生的急性心脏压塞，称为迟发型心脏压
9、塞。另外，根据多普勒超声测量心包脏、壁两层间液性暗区的距离，把心包积血分为：大量积液宽度1 cm、中等量积液宽度0.51 cm、少量积液宽度0.5 cm。23 急性心脏压塞紧急处置 1,3,6,7首先要尽量缩短低血压造成脑缺血的时间，静脉注射小剂量的升压药，如多巴胺、鱼精蛋白等，若对升压药反应不好预示患者预后较差。但是，有些升压药物因为能产生正性肌力作用，有可能增加心包积液的速度，应当注意筛选合理使用。有效的抢救措施主要包括内科经皮穿刺引流及外科开胸开窗或修补手术。231 心包穿刺放液或置管引流6其操作方法相对简单，患者采取平卧或半卧位，使用 18 号静脉穿刺针连于 10 ml 已配有造影剂的
10、注射器，从左肋膈角处进针，进针方向和深度根据患者体型决定，通常是向左 30并向下 45，当针进至心包腔内时，在回抽出血性液体后，随即推注造影剂 35 ml，如发现造影剂沿着心包腔分布，即可证实针已经穿入了心包。此时，可借助造影在 X 线指示下心包穿刺引流，以便准确有效地控制发生急性心脏压塞的速度和临床症状。心包穿刺抽放积液是成功抢救心脏压塞的最关键技术。穿刺点可取剑突下 1 cm、中线的左侧剑肋角处，即剑突与左肋弓成夹角的部位，穿刺交角可成 3 个 45，即与额状面、水平面等，均以 45选择进针，简单记为向左、向上、向后均为 45角，向后即朝向左肩方向进针。沿导丝将中心静脉导管置入。入心包腔内
11、将导管尾端接好三通管持续引流。积液量较少时，待穿刺成功后再予推注造影剂 35 ml 造影，极方便辨认，这样以防止刺破右心室或冠状动脉。232 开胸开窗减压或行修补术治疗当出血不止，心包积液速度增快时，单凭心包穿刺常不能有效地缓解心脏压塞，此时应当及时实施开胸开窗手术治疗；对于有些未能实施手术治疗的患者，也可试用自身血重输，确保患者血流动力学的稳定1,8。必要时也可静脉给予多巴胺和鱼精蛋白，保持血压稳定。选择开胸手术的指征为：（1）短时间内心包引流量超过7350 ml 时，需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者。（2）心脏穿孔较大，出血较急，心包的去纤维作用来不及发挥，而形成凝血块。此时，
12、虽然引流管位于心包腔内，但是难以充分发挥引流作用，心脏压塞不能被解除者。 （3）判定穿孔部位在左心耳时，应尽早进行开胸修补治疗。因为左心耳不同于心房，它的收缩功能较差，一旦穿孔自行闭合的机会很少。实施开胸手术时需要特别注意，无论是在手术室或在导管室进行，均应尽可能保持有效的引流，以维持血流动力稳定，为心包切开争取时间。233 试用自身血重输治疗对于那些未能实施手术治疗的患者，可试用自身血重输疗法，将有助于保证患者血流动力学的稳定1,8。但是必须注意，回输心包内的血液量不可超过 8001 000 ml。因为大量自身血重输，有可能会引发弥漫性血管内凝血等不良后果。3 迟发型心脏压塞13,79迟发型
13、心脏压塞常发生在介入性操作后数小时，也有人报道它可在操作结束 24 h 后才出现临床表现。 （1 ）对于介入性操作后的迟发型心脏压塞患者，临床医师首先应有较强的诊断意识。常见导致心脏压塞的手术部位，有冠状动脉、冠状静脉窦或左、右心房8的穿孔。导引钢丝若是硬导丝，则易致冠状动脉远段创伤；射频导管消融（RFCA）所致阻抗升高，焦痂形成后则易渗出；起搏电极导管易造成心室肌穿孔等7,8。因此，实施介入性操作如应用的是硬导丝或在 RFCA 中阻抗升高时，操作者就应高度的警觉，以防术后出现迟发型心脏压塞。 （2）迟发型心脏压塞的临床表现与慢性心脏压塞或缩窄性心包炎类似，可出现面色苍白、胸闷、气短、多汗及血
14、压降低等。有人报道迟发型心脏压塞的早期表现是心率突然降低而不是加快。显然，对此应注意除外血管迷走性反射。其发生机制可能与早期心率和血压突降及心脏压塞而刺激心包产生迷走神经反射有关，也可能与随后的窦性心动过速、血压下降、反射性交感神经兴奋和心脏低充 低排血量有关3,8 。 （3）迟发型心脏压塞患者中出现奇脉、心音低钝等临床体征，对诊断并不具有特异性。通常认为采用急诊床旁多普勒超声检测更有诊断价值，通过检测不仅能明确诊断，还能较准确地测量积液量及定位，以指导心包穿刺引流术。与早发型心脏压塞不同的是迟发型心脏压塞心包积液量往往较大3,8。患者后期血红蛋白进行性下降，如经动态监测血红蛋白变化较大，这对
15、于决定确诊后是否应给予输血以及需要输多少血有一定价值。关于冠状动脉介入治疗（PCI）合并心脏压塞的临床转归，来自各个研究中心的报道不太一致，如 Fejka 等3报道 25 697例 PCI 患者发生心脏压塞 31 例（0.12%） ，死亡 13 例（0.05% ） 。Von Sohsten 等报道 6 999 例 PCI 患者发生心脏压塞 15 例（0.12%） ，无一病例死亡，国内有一组报道 6 306 例 PCI，只发生介入性心脏9压塞患者 10 例，也无一例死亡48。迟发型心脏压塞如果处理不当，也需要行紧急开胸引流和修补术治疗，否则将导致死亡。因此须注重采取下列预防措施：（1）操作时要小
16、心推入和置放导引钢丝，避免过大球囊扩张冠状动脉，精心设计和选用 PCI 的策略和方法等；（2）要小心使用临时心脏起搏，避免起搏电极导管张力过大，如为保护性临时心脏起搏，可将起搏电极导管悬浮于心室，使之与心室壁若即若离，将导管微向前推即可。迟发型心脏压塞的引流时间最长为 43 d，引流量最大为 15 000 ml。引流时，对于有轻微心包粘连的患者，要轻柔地操纵导管在心包腔内来回运动，可以达到进行钝性分离的目的。行心包腔内置管的患者，要不断地给予心包腔内冲洗和适当使用药物，以协助病人尽早康复。4 急性心脏压塞的预防6,79,11为了提高心脏压塞防治成功率，心脏内、外科医师除应随时保持有发生心脏压塞的意识外，对心包穿刺引流的抢救器具一定要常备不懈。 （1）术前、术后常规测定心率、血压和描记心电图，仔细分析是否存在术后血压下降及不明原因的心率加快等问题。 （2）术前、术后
