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1、1心肺复苏的发展与新进展【关键词】 复苏学复苏学是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，它是危重病领域的一个重要课题，复苏学尤其强调发生机制、全身缺氧的实验和临床研究。现代心肺复苏方法在急诊医学、心脏病学和麻醉学等多个学科都是富有挑战性的课题1。现代心肺复苏的方法是在 20 世纪 5060 年代逐渐发展起来的。它的出现挽救了许多生命，特别是 1956 年 Zoll 医生对除颤器的改进应用，1958 年美国 Peter Safar 和 Elam 发展了口对口人工呼吸技术，1960 年 Kouwenh
2、oven 等人确认了单独的胸外按压可以维持血液循环，使心肺复苏的成功率大为提高。1961 年，于美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）体系中，CPR 就演变为目前的心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR） 。1963 年Reding 和 Pearson 报道肾上腺素或其它血管收缩剂改善了复苏效果，CPR 重要部分药物治疗才被加入。1992 年 10 月，美国心脏协会(American heart association， AHA)在权威的美国医学杂志发2表了
3、“生存链”这一现代急救的重大观念和技术。4 个早期即早期识别求救、早期 CPR、早期电除颤及早期高级生命支持是保证 CPR成功的关键因素。 2005 国际心肺复苏与心血管急救指南会议指出电除颤应该在 5min 内完成。自动体外除颤（auto external defibrillator， AED）可改善院前心脏猝死患者近期或远期的预后。近 20 年来，复苏医学取得了一定进展， CPR 技术无论在理论上和实践上都有了很大进步，尤其是对于 CPR 的基础生命支持（basic life support，BLS）的新认识，提高了心跳骤停（ cardiac arrest）的抢救成功率。1普及公众除颤（p
4、ublic access defibrillation，PAD）：早期除颤的关键Douglas Chanberlain 首次在英国布莱顿开展院前早期电除颤，在火车站、民航飞机上装备了 AED；Midkey Eisenberg 在华盛顿开展的院前早期复苏项目，在高危患者家庭中配备 AED，这是早期院前除颤的起点。为了发展社区早期除颤项目， AHA 早期除颤项目组分别与 1994 年和 1997 年召开了 2 次以 PAD 为主题的大会。会议提出的议案包括：AED 是开展快速除颤最有前景的措施，应在社区配备 AED 并开展使用 AED 的培训。国际复苏联盟(international liaiso
5、n committee on resuscitation，ILCOR)(1997 年) 和欧洲复苏学会(1998 年) 的建议报告均指出了早期除颤的3重要性。为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备 AED，并开展使用 AED 的培训， ILCOR(1997 年) 和欧洲复苏学会(1998 年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装 AED，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作 AED 是安全有效的，但操作 AED 的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和 CPR。我国大中城市已经建立了比较完善的急救医疗体系（eme
6、rgency medical service system，EMSS） ，但运作上还存在一些问题，到达现场的时间过长，县、区以下区域性 EMSS 系统尚需完善。我国推广普及应用 AED，非医务人员使用 AED，还需要政府部门立法支持1 。2 溶栓治疗以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直未得到肯定和重视，甚至被列为禁忌证。但是越来越多的动物实验和临床研究表明，溶栓治疗可以改善动物和患者的存活率，减轻脑功能的障碍，且出血的发生率很低。临床上 5070%的心脏骤停患者的原发病是心肌梗死和肺梗死，而溶栓治疗是心肌梗死和肺梗死的非常有效的原发病治疗2。4在心跳呼吸骤停（arrets cardio-resp
7、irqtoire，ACR ）的复苏过程中实施溶栓目前还在讨论。多个临床研究表明，在心肺复苏同时进行溶栓可以提高恢复自主循环恢复机率从而提高生存率，并且可以改善神经系统预后。在复苏成功后立即进行溶栓同样对预后有确定的效果。但其它的研究，特别是在无脉性心律的复苏过程中没有证实这一结果。溶栓可能起到了以下作用：对引起 AC 的病因进行治疗：溶解了造成肺梗塞或冠脉梗塞的血栓；对 AC 引起的继发症进行治疗：对抗了再灌注中的充血流过程所形成的微血栓造成的继发结果。一项国际的多中心研究正在进行中，有可能很快将这一问题作出回答。3亚低温疗法亚低温（3435）治疗在脑复苏作用的研究取得了令人鼓舞的进展。人脑缺
8、血性损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，脑组织代谢率决定脑局部血流的需求量，体温每升高 1，脑代谢率大约增加 8%。而体温过低可以增加血液粘稠度，减少心输出量和增加感染机会6。强制性亚低温状态是在大脑来不及发挥体温调节作用的情况下，迅速降低机体的核心温度。而调节性亚低温疗法则是通过降低脑内的体温调定点来降低机体的核心体温，并同时保留大脑的体温调节能力，有助于减轻脑组织缺血后的氧化应激反应3。有研究表明，调节性低体温对冬眠动物的大脑起到了保护5作用。临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人应尽早、尽
9、快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为 3 5d，最长为 57d。病人渡过危险期后即可停止。因为时间越长，并发症越多。在心肺复苏后应用亚低温疗法能够改善患者的神经系统功能，但有研究显示，亚低温状态可能对肾脏造成损伤。奥地利研究人员设计了随机对照临床试验来考察亚低温状态对心肺复苏后患者肾脏功能的影响。研究人员将 60 例复苏成功的患者随机分为亚低温疗法组和正常体温组，并在复苏后24h 内检测患者的肌酐清除率（ creat
10、inine clearance rate，Ccr） 。结果发现，体温正常组患者的 Ccr 值在 24h 内即可恢复至正常水平；而亚低温治疗组患者在复苏后 24h，Ccr 值仍低于正常，说明肾脏功能有一定程度的受损，在 4 周内这种异常可以完全消失。所以目前的研究治疗重点还在于保障重要器官功能，从而确保血流动力学、呼吸及代谢状况的稳定，尽量避免全身低血压状态，避免可能影响脑的自我调节及诱发脑水肿的可能等因素。4 脑复苏的药物治疗4.1 早期重点头部低温6头部低温可降低神经细胞的兴奋性，降低脑代谢及颅内压，减轻脑水肿，延缓 ATP 耗竭。国内外学者推荐重点头部降温关键时刻是脑缺血缺氧最初 10mi
11、n。4.2 早期大量皮质激素的应用 皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜作用。应用原则是速用速停。大脑缺血缺氧 3060min 内应用或边心肺复苏边给药，用量13mg/kg。4.3 巴比妥类药物 巴比妥类药物主要抑制脑再灌注后儿茶酚胺引起高代谢，降低氧耗及颅内压，改善脑血流量分布及脑缺血区能量代谢，促进 -氨基丁酸能神经功能，并有清除氧自由基、降温及膜稳定等效能。临床多选用超短效巴比妥类，如硫喷妥钠 3mg/kg，随后视病情以常规剂量 2mg/kg 维持，主张在有效循环恢复后应用，对严重肺功能不全、支气管哮喘和颅脑损伤呼吸中枢抑制病例禁用。4.4
12、钙通道阻滞剂 7用于脑复苏的钙拮抗剂有准拉帕米、尼莫地平、准拉帕米等。对各种原因引起的脑损伤有保护作用，主要通过阻断钙通道，抑制钙离子慢向跨膜内流，降低细胞内钙离子浓度，降低花生四稀酸等脂肪酸的释放，从而防止脑血管痉挛，抑制血小板聚集，增加脑血流，改善脑循环。5 肾上腺素和血管加压素作用的研究5.1 肾上腺素1mg 静脉推注、每 3 分钟 1 次仍是首选。肾上腺素主要作用于 受体，它可以提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为：心脏停跳、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。推荐用法为每隔 35 分钟静注 lmg 和或者一次性经气管插管给予
13、 5mg。当心跳停止持续存在时，推荐加量至每次给药 3mg 或 5mg。但过多次的重复给肾上腺素以及过大提高它的用量都是被禁止的。因为即使这样可以增加自主循环恢复的几率，但由于它造成了心肌及大脑的严重损伤，并不提高病人的生存率。去甲肾上腺素虽然对 受体的作用比肾上腺素强，但在心肺复苏过程中没有证明其具有更好的效果。85.2 血管加压素对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为 CPR 一线药物效果好。2 个剂量的血管加压素 +1mg 肾上腺素优于 1mg 肾上腺素,2 种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。血管加压素是一种自然的有抗利尿作用的多肽激素，通
14、过作用于 V1 受体水平而具有强效的血管收缩作用，在 2000 年指南中建议仅在室颤经除颤无效情况下作为一种选择。但是最近一项研究对比了两种情况：一种是在反复给予肾上腺素后注射 2 次 40U 血管加压素，另一种是单纯给予肾上腺素，结果表明接受血管加压素治疗的病人的生存率得到提高。尽管以上研究的科学性无可争论，但是，应用血管加压素的确切的条件还有待于更大量的临床随机试验加以明确。实验研究显示，血管加压素和肾上腺素相比可以提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。另有研究显示，不同于室颤和无脉性室上性心动过速患者，使用血管加压素的心脏骤停患者组入院生存率较肾上腺素组高 40
15、%，故认为，心脏骤停患者 CPR 时潜在的缺血程度更复杂，有限选择血管加压素比肾上腺素效果好，因为血管加压素和肾上腺素有相互作用，特别在长时间缺血时，两者联合应用可以是冠状动脉灌注压增加4，效果是单用血管加压素或肾上腺素的 3 倍。最近的一项大样本（1 219 例）研究结果表明，心脏骤停患者血管9加压素组的住院存活率和出院率显著高于肾上腺素组，但是室颤组病人血管加压素组和肾上腺素组生存入院率无明显差别5。血管加压素能否取代肾上腺素，尚需要更多的临床实验进行验证。6 紧急体外循环的临床应用 紧急体外循环是抢救心搏骤停患者的有效治疗方法之一。凡是经传统心肺复苏方法失败的患者，均可考虑应用体外循环心
16、肺复苏。它可保护在心肺功能停止下主要脏器功能，并保证组织氧供，纠正酸中毒，改善循环，血液稀释等特殊治疗作用，还可用低温防止复苏后脑病和迟发性神经元死亡。缺点是创伤大，且需要一定插管准备时间。目前，国外紧急体外循环抢救心搏骤停的长期存活率已高达 5764。7 Q-CPR 系统：实现 CPR 的质量实时监测与指导 8随着对 CPR 技术的进一步深入研究,多数学者均认为，CPR的实施能否取得满意的血流动力学效果,影响的因素包括通气的频率、持续时间、按压深度和频率及胸壁的完全回弹和手离开的时间。实施专业化的 CPR 系统方法是不断改进 CPR 过程,包括心脏停搏时实施 CPR 质量的监控,从而进一步提高 CPR 质量。Laerdal 公司与菲利普公司为此共同研发了 Q-CPR 系统。10Q-CPR 系统是第一个能与除颤仪无缝连接 ,是帮助专业医护人员提供高质量 CPR 的一个测量和反馈系统,包括根据通气量测定胸部阻抗,
