《心肌梗塞再灌注后无复流现象的诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌梗塞再灌注后无复流现象的诊治进展（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1心肌梗塞再灌注后无复流现象的诊治进展【关键词】 心肌梗塞；再灌注；无复流现象急性心肌梗塞（AMI）治疗的有效措施是及时、有效地开通梗塞相关动脉(infarction relative artery,IRA)，恢复心肌组织的血流再灌注，目前直接经皮冠状动脉内介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)即刻成功率高达 94%100%，并发症少，所以急诊 PCI 已较广泛地应用于临床。然而，有研究表明1 ，直接 PCI 后虽然开通了 IRA，但还有 25%30%的患者存在无复流现象(No-reflow Phenomenon，NR)，明显地影响患者的预后
2、。NR 现象是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开放性重建后部分心肌组织不能灌注的现象2 。随着 PCI 技术的普遍应用， PCI 后 NR 现象越来越引起人们的关注。作者现将其发生机理、诊断及防治措施综述如下：1 NR 发生的可能机理目前提出许多阐明 NR 现象发生的机理，但还没有一种能完2全解释这一现象，可能与下列因素有关：内皮细胞缺血性损伤。NR 发生时局部内皮细胞出现肿胀与突出，导致毛细血管腔阻塞，直接造成局部灌注损伤，这可能是闭塞的冠脉重新开放后即刻发生NR 的重要机理之一。氧自由基介导的微血管损伤。AMI 时组织缺血再灌注可导致大量氧自由基的产生，氧自由基可直接作用于毛细血管内皮和心肌细胞
3、膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿，使血管内皮损伤进一步加重，最终造成毛细血管机械性的阻塞3 。 白细胞和血小板作用。由于血管内皮损伤，可通过粘附分子表达和释放可溶性因子来调节白细胞的功能，大量中性粒细胞（PMN）可堆积在血管内，同时，血小板被激活，并激活血小板表面的 GPb/a 受体，由此引发白细胞和血小板在血管内粘附和聚集，形成微小血栓而阻塞微小血管，导致 NR 的发生。我们的研究发现4 ，AMI 患者血清粘附分子表达明显升高。微栓塞作用。Sakuma 等5认为 NR 现象是 PCI所致的微血栓形成，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片，坏死的脂质可强烈引起血
4、小板激活、聚集，启动一系列生化反应，损伤微血管。由于受损血管中存在血栓或不稳定斑块，在球囊扩张或放置支架的过程中就会被挤碎成为纤维碎片，造成远端血管的栓塞甚至完全阻塞微血管，成为 NR 的原因之一。有研究发现6 ，在 PCI 过程中应用远端血栓保护装置 PercuSurge 可吸引出中、大量肉眼可见的血栓物质，经镜下及组织学检查证实为血栓或粥样斑块物质，从另一个角度证实不稳定斑块破裂所致血栓栓塞是 NR 现象的主要发病3机理之一。2 NR 的诊断和评价方法2.1 冠状动脉造影（CAG） CAG 可直接观察冠脉内血流情况，能间接或直接反映心肌组织灌注水平，对心肌梗塞溶栓试验患者，CAG 显示 T
5、IMI 分级的血流是评价 NR 现象的基本方法。在心外膜血管阻塞被去除后，发生 NR 的患者可出现开通的血管内以造影剂代表的血流缓慢，甚至血流停止的影像学特点。一般将 TIMI 2 级视为心肌 NR，但即使 TIMI 血流 3 级的患者，若用心肌对比造影超声心动图(MCE)和单光子发射断层仪(SPECT)或正电子发射断层仪(PET)检查仍存在 NR，即存在低估的限制。近年来 TIMI 帧数计数(TIMI frome count，CTFC)作为一种定量评估血管开放程度的方法被广泛应用，其实质是通过计算从 IRA 开口处完全显影到其远端分支显影所需的电影帧数，即对比介质到达标准冠脉末梢界点所用的血
6、管图像帧数。与经典的 TIMI 相比，CTFC 可从冠脉微循环水平进一步量化以评价 NR 的程度，其在量化远端血流及对溶栓后达到TIMI 3 级血流患者进一步作危险分层具有十分重要的价值。2000年，Gibson 等7提出了新的灌注分级，即 TIMI 心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)，该方法是根据当造影剂通过微血管进入心肌组织后，该处心肌在 X 线出现毛玻璃样改变与否及其持续时间长短进行分级，分为 03 级，从而判断心肌4灌注的状况以及微循环灌注，2 级或 3 级血流为心肌灌注良好， 0级和 1 级血流为心肌灌注不良。 Gibson 等
7、7认为 TMPG 分级和患者的预后显著相关，即便是在心外膜血流 TIMI 3 级患者中，TMPG 分级不正常的 30 天病死率是正常者的 7 倍。魏芳晶等认为8 ，联合应用 TMPG 和 ST 段抬高总和回落百分比 (sum-ST-segment resolution，sumSTR)是 AMI 者 PCI 术后心肌灌注的有效评价方法。在急诊 PCI 中，冠脉造影不仅可以判断 IRA 前向血流的血流变化和血流速度，还可以判断是否有影响冠脉前向血流的夹层、血栓、栓塞、竞争血流和长时间痉挛。因此，目前多数临床医生首选 CAG 来判断 AMI 再灌注后冠脉 NR 现象。2.2 MCE MCE 以其简便
8、、无创、直观、精确等优势在 NR的诊断中占据重要地位，它是利用声学造影剂能随血液循环到达心肌组织，大小不等的气体微泡对声场非线形传播的特性，使造影剂背向散射信号增强、心肌视频灰度增加，达到超声心肌显影，能直接反映心肌微血管的完整性并直接显示心肌组织的灌注。IRA 再通前超声所示造影剂缺损区为危险心肌区域，而成功再通后的缺损区则为 NR 区域。 MCE 提供了惟一的机会去确定 AMI 血管开通前的危险区域和开通后的梗塞区域，从而对比明确是否仍存在灌注缺损。利用该检查得到的几个指标如影像计分指数、危险区面积比率(介入后 NR 区面积与介入前危险区面积) 等，可更加客观地反映 NR 的严重程度。Le
9、pper 等9 利用静脉法微泡造影剂显示充盈缺损，以5危险区面积比率(介入后无复流区面积/介入前危险区面积 )50%作为心肌灌注或 NR 的判断标准，并认为 MCE 是判断NR 的较好方法之一。2.3 放射性核素心肌显像 放射性核素心肌显像是一种显示生理、病理和生化功能与代谢过程的无创检查方法，根据其原理的不同分为心肌灌注显像、心肌代谢显像和放射性核素心脏功能显像三大类，其仪器有 -相机、SPECT、PET 等。心肌灌注显像：是利用正常心肌细胞能选择性摄取某些放射性显像剂，从而使正常心肌清晰显像，而坏死心肌表现为放射性缺损，因显像剂在心肌内的浓聚量与局部血流量成正比，故能直接反映心肌组织灌注，
10、评价 PCI 疗效及术后心肌微循环状况，静息显像结合运动试验或药物负荷试验能进一步提高诊断率。心肌代谢显像：心肌具有利用多种能量底物的能力，葡萄糖和脂肪酸是心肌细胞代谢的重要能量底物。将这些底物应用放射性核素进行标记，给患者静脉注射后将被有活力的心肌细胞迅速摄取，从而使心肌显像，前者主要用于 PET 检查，后者主要用于 SPECT 检查。放射性核素心脏功能显像：应用核素心血池显像测量心室功能，不仅能测定静息状态下的左、右心室功能，也可测定运动或药物负荷下的心室功能状态，并可获得整体与局部功能、收缩与舒张功能的指标，临床应用最多的是 -相机平衡多门电路心血池显像法和首次通过法。62.4 冠脉内多
11、普勒血流导丝 冠脉内多普勒血流导丝是直接检测冠脉微循环的有创方法。该方法利用 IRA 血流速度和形态的变化,判断 NR，由于微血管受损，NR 患者微循环前向血流阻力增大、壁内贮血池容量减少，从而使 IRA 收缩期前向血流减少以及异常早期反流，舒张期血流速度迅速下降等。用该方法诊断 NR 与心肌超声显像的结果有良好的一致性，但心率及前、后负荷均可能影响多普勒血流测定的准确性，且该方法也是间接反映微血管的状态，故其判定 NR 的准确性也需进一步研究。2.5 心肌呈色分级 (MBG) MBG 是评价心肌灌注的一种新方法10 ，其理论依据为冠脉造影剂从动脉回流入静脉时， NR 者不是经 NR 区心肌微
12、循环，而是经 NR 周围区侧支回流，故通过造影剂回流时的分布及密度可了解心肌再灌注情况。同 TIMI 分级一样，MBG 亦分为 03 级，从心肌再灌注水平评价 NR 的程度，是对经典 TIMI 分级的细化分类及补充。2.6 心电图 体表心电图是临床中评价心肌再灌注常用、简单但相对较粗略的方法。Feldman LJ 等11研究认为，ST 段抬高总和回落百分比(sumSTR%) 可以评价 AMI 患者 PCI 术后心肌组织再灌注水平，即选取术前以及术后 90min 心电图分析，以相关导联术前与术后 ST 段抬高总和 (ST)差值除以术前 ST 段抬高总和，sumSTR30%者为心肌灌注良好，sum
13、STR30%者为心肌灌注不7良。魏芳晶等8认为，联合应用 TMPG 和 sumSTR 能有效评价AMI 者 PCI 术后心肌灌注水平。我们的研究12 也发现，急性前壁心肌梗塞溶栓后 3 个月 sumSTR30%者较 sumSTR30%者心功能下降更明显，这与 NR 现象的发生有密切关系。2.7 其他方法 超声心动图多巴酚丁胺负荷实验、对比剂增强磁共振显像(MRI)等检测手段对 NR 的诊断均有较大帮助。3 NR 的防治措施3.1 腺苷 腺苷是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤和核糖而成。在心脏，主要由经 5，- 核苷酸酶催化生成，具有广泛心血管效应。腺苷可以作用于微血管内皮的 A2 受体，使 c
14、AMP 生成增多，钙内流减少，引起平滑肌松弛，微血管扩张；另一方面，通过抑制内皮素和去甲肾上腺素释放，扩张微血管。腺苷通过对微循环损伤进行网络式的保护，减轻心肌损伤程度，防止 NR 现象的可能机理为：扩张微血管，增加微循环血流；抑制 PMN 的聚集、粘附；保护心肌细胞，抑制局部炎症反应，减小梗塞面积。刘思泰等13研究显示，腺苷对心肌梗塞再灌注 NR 现象具有明显的保护作用，可能是腺苷通过升高一氧化氮（NO ）和降低内皮素（ET ）对心肌梗塞再灌注 NR 现象起保护作用。因此，腺苷被列为治疗NR 的一线药物。83.2 血小板 GPb/a 受体拮抗剂（GPI） GPI 是一种特异性高的可逆性非肽类
15、抗血小板药物，可以作用于血小板聚集的最终共同通路，它通过选择性地与血小板膜上 GPb/a 受体结合，占据了其上的结合位点，使血小板 GPb/a 受体不能与凝血因子结合，从而抑制血小板的活化、粘附和聚集，阻止动脉血栓形成。GPI 能有效地减少 PCI 术后短期和长期的缺血并发症。张利华等14对于 PCI 术后 NR 的患者，应用 GPI 可以明显改善其心电图的缺血损伤，降低血小板聚集率，减少主要终点事件发生率，用药48h 后复查 CAG 靶血管前向血流明显好转，NR 得到缓解，临床疗效显著。我们的研究15也显示 GPI 能明显改善 ST 段抬高心肌梗塞（STEMI）者急诊 PCI 后心肌组织的再
16、灌注水平，减少 NR 现象的发生。因此，GPI 在 AMI 再灌注治疗中的应用也越来越广泛。3.3 钙通道阻滞剂 在缺血再灌注损伤时，细胞内钙超载起着重要的作用。因此，减轻细胞内钙超载是心肌保护面临的重要问题。钙通道阻滞剂在 AMI 时的应用因其对心肌收缩力的抑制而受到限制，但由于维拉帕米可以减低缺血心肌的酸性化,改善心肌细胞的代谢以及耐受能力，临床上用于 AMI 再灌注时发生 NR 的治疗。德国Werner 等 16报告，NR 患者冠脉内缓慢推注维拉帕米(110mg加入 10ml 生理盐水中，推注时间2min) 后，65%血流恢复至TIMI 3 级，可有效逆转 AMI 介入治疗过程中发生的 NR 现象。93.4 远端保护装置 在 PCI 操作过程中，在靶病变远端放置一个额外的机械性保护装置，以防止介入过程中栓子栓塞下游血管，为防治远端血栓栓塞提供了一种有效的
