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1、管针 (或 Arrow 中心静脉导管套针中的穿刺针 ) 皮下潜行 1 cm 左右穿刺颈外静脉 ,确认穿刺成功后拔除套管针芯 ,置入 Arrow 套针中所配 J 形钢丝 (或直接置入 J 形钢丝 ) 。本组多数 J 形钢丝可直接送入深静脉而无明显阻力 ;有阻力而不能送入 ,可边捻转导引钢丝边进 ,或嘱助手于估计阻力出现处体表向心方向按摩 ,部分可顺利送入深静脉 ;仍无法送入时稍用力抵住钢丝而退出穿刺针 ,扩张皮肤后 ,将中心静脉导管沿钢丝送入至受阻部位 ,估计导管前端超出钢丝约 1 cm ,单独或一同送入深静脉。导管留置长度成人 14 16 cm ,儿童 8 10 cm。拔除钢丝后用注射器接导管
2、回抽血液通畅后接输液或测压装置、固定。113 结果 79 例成功 ,成功率 98175 %。术中、术后均未发生出血、神经损伤、气胸及感染等并发症。左右两侧无明显差异 ( P 0105) ,其中左侧 42 例 ,41 例成功 ,成功率 97162 % ;右侧 38 例均成功 ,成功率 100 %。2 讨 论211 颈外静脉解剖特点 解剖研究证实颈外静脉在注入深静脉时一般无明显曲折 ,基本呈直线形注入。颈外静脉末端有静脉瓣 ,置管时常遇到阻力 ,过去导管置入时遇阻力一般常作放弃 2 。我们是从小儿先天性心脏病作体外循环纠治术中开始应用此法 ,为减少颈内静脉穿刺的并发症。本组经观察 ,颈外静脉体表显
3、露部分从头端方向看 ,其走向与锁骨(相当于与所汇入深静脉 ) 72 例成钝角 ,仅 8 例成锐角。成钝角者颈外静脉给人以走向肩部、且不易穿刺成功的假象。成锐角者均置管顺利。而成钝角者置管成功 43 例 ,经助手按摩协助置管成功 15 例 ;钢丝不能顺利放入深静脉 14 例中 ,将导管与钢丝一同或单独置入成功 13 例 ;仍无法置入而改为颈内静脉置管 1 例。分析 1 例失败原因 ,导管误入颈外静脉分支或为静脉瓣所阻可能性更大 3 ,而与颈外静脉与所汇入深静脉所成角度关系不大 ( P 0105) ,成锐角者成功率 100 % ;成钝角者成功率 98161 %。置管成功与助手协助及操作经验有关。2
4、12 置管工具特点 J 形钢丝头部较软 ,使其在血管内钝性前进而不易损伤血管 ,且因 J 形具有一定方向性 ,经助手按摩等可顺利置入。头端较软的钢丝遇阻易扭曲变形 ,套上导管 ,借助导管的韧性 ,可将导引钢丝头端弯曲部分塑成直形 (体外试验证实 ) ,一同顺利通过静脉瓣进入深静脉。故用直形导引钢丝更易成功。导管前端须超出导引钢丝头端 1cm 左右可在术前测量。颈外静脉体表显露标志清晰 ,技术操作要求较低 ,易于掌握 ,成功率高 ,无明显穿刺并发症。病人不能平卧时 ,此法更显其优越性。因此 ,颈外静脉穿刺置管较其他中心静脉置管方法更具可行性和安全性。参 考 文 献1 谢柏樟 1 麻醉手册 1 第
5、 2 版 1 北京 :人民卫生出版社 ,19901 32332 付国强 ,万名柢 ,葛东明 等 1 经颈外静脉行中心静脉置管的解剖及临床应用 1 临床麻醉学杂志 ,1999 ,15 (3) :1813 钟世镇 1 临床应用解剖学 1 北京 :人民军医出版社 ,19981155(编校 :李 红 收稿 :2001 - 08 - 06)视诊触诊法判断硬膜外阻滞平面临床观察614000 四川乐山 武警四川总队医院 林云才 笪 庆 郑 膨 乐宁良宋飞雁 张淑华 吴胤弘 硬膜外阻滞平面的判断对估计麻醉效果至关重要。常用判断硬膜外阻滞平面的方法有针刺法、温度法、温差法等。 2000 年以来 ,我院应用视诊触
6、诊法判断麻醉阻滞平面 ,效果满意。1 对象和方法111 对象 硬膜外阻滞下行腹部手术 360 例 ,男214 例 ,女 146 例 ;年龄 28147 8131 岁 ;体重 52131 5149 kg。 ASA 级。112 方法 术前均常规给阿托品 015 mg ,地西泮10 mg。穿刺点以切口中点支配脊髓节段确定 ,均向上置管 3 5 cm。硬膜外穿刺成功后 ,注入试验量 116 %利多卡因加 012 %丁卡因 (内含 1/ 20 万肾上腺素 ) 3 ml。 5 min 后测平面 ,先用视诊、触诊法 ,然后由另外一人用针刺法测定 ,每次测定均由两人以上验证。172人民军医 2002 年第 4
7、5 卷第 5 期 (总第 510 期 )113 视诊 、触诊方法11311 视诊法 (1) 观察皮肤纹理改变 :阻滞区皮纹变宽、变浅 ; (2)观察腹壁静脉充盈度改变 :阻滞区腹壁静脉出现程度不等的充盈度增加 ,表现为血管显露 ,以下腹壁及腹股沟区明显 ; (3) 观查汗毛方向和毛孔大小改变 :阻滞区皮肤汗毛方向变乱、毛孔扩大松弛变浅。以上均需与麻醉前对照区别判定。11312 触诊法 (1)体会皮肤湿度、摩擦阻力 :由阻滞区向非阻滞区以食指及中指指腹轻按腹壁滑动 ,阻滞区皮肤光滑、干燥、阻力变小 ,当感觉阻力增加 ,皮肤湿润时 ,两者交界即为阻滞平面。 (2)体会腹壁松弛度 :阻滞后腹壁变松弛
8、 ,明显者轻拍一侧腹壁可见对侧腹壁波动。有腹部包块者可见包块更趋明显。间接判断术中肌松情况。2 结 果硬膜外注入局麻药后出现皮肤纹理改变 ,腹壁静脉充盈度及汗毛方向、毛孔大小改变者为 332 例 ,占 9212 % ,与针刺法测得结果一致。出现皮肤摩擦阻力改变者为 345 例 ,占 9518 % ,与针刺法测得结果一致。出现腹壁松弛度改变 210 例 ,占 5813 % ,与针刺法测得结果一致。应用视诊、触诊法测得阻滞平面后 ,再经术中麻醉效果得以证实。3 讨 论本结果显示硬膜外注入局麻药后采用视诊 、触诊法测得结果与针刺法结果一致者 90 % ,证实视诊、触诊法同针刺法一样可以用于硬膜外麻醉
9、阻滞平面的判断。皮肤的湿度与汗腺分泌有关 ,皮肤的粗糙程度及皮肤纹理和毛孔大小受立毛肌影响 ,静脉充盈度与静脉壁侧压力、血容量和交感神经缩血管作用有关。影响皮肤摩擦力的主要因素有皮肤的湿度 (即粘滞阻力 )和粗糙程度 (即机械阻力 ) ,均与交感神经受到阻滞有关。本组观察证实大部分病人通过本法测得平面比针刺法测得平面高 1 2 个节段 ,即与交感神经阻滞的平面一致。通过交感神经的阻滞效果间接可推定脊髓神经根感觉及运动神经受到阻滞。视诊、触诊法判断硬膜外阻滞平面准确、简便易学、客观等优点。尤其适用于精神意识障碍或精神紧张、对感觉表述不清的病人阻滞平面判定。但应注意本法仅适用于胸腹等脊神经节段分布
10、规律的部位 ,对四肢、会阴等皮肤脊神经节段分布不规则区域本法判断明显不如常规法。上述部位阻滞效果判定宜结合其他方法综合判定。(编校 :李 红 收稿 :2001 - 09 - 07)甲状腺手术两种颈丛阻滞法效果比较361003 福建厦门 解放军 174 医院 刘灿辉 胡宏强 吴晓智 窦元元 我们采用颈深、浅丛阻滞和单纯颈浅丛阻滞用于甲状腺手术 ,分别观察其麻醉效果及心率、血压变化情况。1 对象和方法111 对象 择期甲状腺瘤手术 156 例 ,男 60 例 ,女96 例 ;年龄 18 55 岁 ,平均 3312 岁。经 T3 、 T4检查排除甲亢 ,术前检查心血管无异常。随机分为颈深、浅丛阻滞组
11、 (A 组 ) 、单纯颈浅丛阻滞组 (B 组 ) ,每组 78 例。两组间年龄、性别、体重无明显差异。112 麻醉方法 两组术前 30 min 均肌注苯巴比妥钠 011 g ,东莨菪碱 013 mg。均采用一针法颈丛 C4点穿刺 ,局麻药为 0125 %布比卡因 (不含肾上腺素 ) 。 A 组每侧深丛 5 7 ml ,浅丛 5 ml ;B 组每侧浅丛 10 12 ml。切皮前均静注氟哌利多、芬太尼合剂半量 ,颈丛阻滞 15 min 后开始手术 ,术中牵拉反应及血压、心率反应明显时再给氟芬合剂半量 ,必要时辅以局麻。113 观察指标与统计学处理 分别观察两组麻醉效果及术中牵拉反应 ,牵拉反应分级 :级为有牵拉感无疼痛不适 ;级为不适感强伴牵拉痛 ; 级为明显牵拉痛 ,须辅以神经镇静剂或局麻。以术前 1 d 的血压、心率及入室时的脉搏氧饱和度 (SpO2) 值为基础值 ,分别观察两组术中收缩压、心率及 SpO2值变化。所得数据以 x s 表示 ,用 t 检验进行统计学处理。2 结 果两组麻醉效果均满意 ,切皮无痛感 ,分离、切除福建福州南京军区福州总医院272 人民军医 2002 年第 45 卷第 5 期 (总第 510 期 )
