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1、1应用应变负荷超声心动图法评价左室局部心肌缺血【摘要】 目的 运动负荷 5 min 后，用舒张期应变超声心动图法检测心肌缺血引起的左室局部舒张功能碍障，客观的判定局部心肌缺血。方法 对 32 例疑似缺血性心脏病患者在运动负荷前及负荷 5 min 后，分别各室壁中间段合计 6 个左室节段上获取应变曲线。在各节段中，测定舒张应变指数(SDI)再计算出能反映运动负荷前后舒张应变指数变化的运动负荷前后 SDI 比, 以运动负荷心肌同位素扫描所显示冠状动脉所支配心肌缺血部位做为判定比较基准，根据运动负荷前后 SDI 比探讨心肌缺血。结果 在 32 例患者心肌的 174 节段中，检测出 126 个非缺血节
2、段，48 个缺血节段，与运动负荷心肌同位素扫描比较结果相一致，其中非缺血节段负荷前后 SDI 无显著的差异，而缺血节段负荷前后 SDI 值差异有统计学意义，非缺血126 个节段与缺血 48 个节段之间，运动负荷前后 SDI 差异有统计学意义，与运动负荷同位素相对照后，运动负荷前后 SDI 比的临界值为 051 时，敏感度为 91%，特异性为 89%，用此方法可以判定心肌缺血。结论 应用舒张期应变超声心动图法在运动负荷 5 min后，能检测到由于心肌缺血所产生的局部舒张期功能障碍，判定左室局部心肌缺血。 【关键词】踏车试验运动负荷；应变超声心动图；缺血性心脏病；局部心肌舒张障碍 2踏车试验运动负
3、荷超声心动图法是踏车试验运动负荷与经胸超声心动图相互结合的非侵袭性且有实用价值的诊断心肌缺血的方法。然而，用此种方法判定伴有心肌缺血的室壁运动异常较为主观，而且对心肌缺血的诊断需要有丰富经验的医生来进行，上述原因，限制了此种方法在临床上广泛应用。近年已被开发的应变超声心动图法，由于不受整体心脏及邻近心肌运动的影响，能正确定量评价左室局部心肌运动，客观评价运动负荷中伴有室壁运动异常而倍受观注。本研究考虑到运动负荷后即刻受被检者的呼吸心率对图像稳定性的影响，因此设定在运动负荷 5 min 后用应变超声心动图法检测由运动负荷诱发心肌缺血后所产生局部舒张功能异常，客观地评价局部室壁运动异常，判定左室局
4、部心肌缺血。 1 资料与方法 11 研究对象 用运动负荷超声心动图法疑似缺血性心脏病32 例患者，男 24 例，女 8 例，平均年龄（659) 岁，静息时有节段性室壁运动异常及心房纤颤病例除外。 12 方法 21 运动负荷方法 运动负荷是踏车试验运动负荷，运动负荷程序是采用 Bruce 程序，运动负荷停止的标准是心绞痛症状出现(中度以上)，无异常 Q 波，心电导联有 1 mm 以上 ST 的抬高，或者 2 mm 以上的 ST 水平型或下降型 ST 降低，出现中枢神经系统症状(如：失神和运动失调等) ，出现循环功能不全症状( 如紫疳等),出现危险的心律失常(如多源性室性早搏，房室传导阻滞等)，收
5、缩压降3低(比安静降低 10 mm Hg 以下)，高血压反映 (如负荷时收缩压 250 mm Hg 以上，舒张压 115 mm Hg 以上)，由被检查者提出中止要求(如下肢疲劳或者气喘等) 。 22 应变超声心动图法 221 应变超声心动图获取方法 超声心动图仪器采用 GE公司生产的 ViVid7 彩色多普勒仪。分别在踏车试验运动负荷前和负荷 5 min 后，记录心尖长轴切面，二腔心切面及四腔心切面，获取室间隔中间段图像。各左室壁图像至少记录 3 个心动周期。 222 应变超声心动图的分析方法 左室获得应变曲线上计算出以下各项目：主动脉瓣关闭时(aortic,valve,cloure:以下简称
6、 AVC)的应变值(A) ；舒张期 1/3 时刻(diastolic durating1/3:简称 DD1/3)的应变值(B)；应变舒张指数(Strain diastolic index SDI)SDI6=A-B/A100%；负荷前后 SDI 比=负荷后 SDI/负荷前SDI。AVC 是指主动脉瓣口的脉冲多普勒波形消失时间点；从 AVC到心电 QRS 波 Q 点为舒张期，并且计算出舒张期时间，从主动脉瓣关闭时舒张期开始到舒张期 1/3 时刻即可算出 DD1/3。 223 冠状动脉支配领域 所获得 6 个左室壁中间段节段中前间隔、前壁中间段节段是左前降支支配区域；后壁、侧壁中段为左回旋支；后间隔
7、、下壁中间段节段为右冠状动脉支配区域。在运动负荷同位素扫描中，所显示的相当于有缺血节段为缺血节段，没有缺血的节段为正常节段。 23 左室舒张功能 记录并测量左室整体舒张功能指标，如4左室流入血流波形，E 峰最高速度，A 峰最高速度，E 峰减速时间等。24 运动负荷同位素心肌扫描 所有病例都做运动负荷心肌同位素扫描判定缺血的冠状动脉支配领域。 13 统计学方法 连续变数用均数 标准差表示，计数资料采用 P005 判定为差异有统计学意义。 2 结果 本研究在 32 例患者心肌的 174 节段中，均进行了运动负荷超声心动图法及运动负荷同位素心肌扫描法，均检测出 126 个非缺血节段，48 个缺血节段
8、，二者比较结果相一致。下壁缺血的运动负荷前、负荷 5 min 后的结果：负荷前 SDI 是 48%，负荷 5 min 后SDI 为 21%，负荷前后 SDI 比 043 。 负荷前后的左室流入血流各指标间差异无统计学意义，运动负荷心肌同位素扫描中被判定无心肌缺血为正常节段，共 126 个节段，被判定为有心肌缺血为缺血节段，共 48 个节段。在正常 126个节段中，负荷前后应变值，无论是 AVC 还是 DD1/3 都无显著性差异。缺血 48 个节段中通过负荷前后的应变值比较， AVC 时应变值差异无统计学意义，而 DD1/3 时的应变值，前壁、侧壁、下壁负荷前后差异有统计学意义。正常 119 个
9、节段中负荷前后各领域的平均 SDI 值差异无统计学意义。缺血 43 个节段中负荷前后各领域的平均 SDI 值差异有统计学意义，前间隔： (4714)%比(219)%；前壁：(5419)%比 91516)%；后壁：(5018)%比(1712)%；5侧壁(4718)%比(1912)%；后间隔：(5222)%比(1812)%；下壁：(4311)%比(2012)%；各 P0 01。通过各冠状动脉领域负荷前后 SDI 比的 receiver-operting chargcteristic 简称 ROC 曲线，通过与运动负荷同位素相对照后可计算出当境界值为 051 时，敏感度为 91%，特异性为 89%。
10、由此可见,用应变超声心动图法是可以判定左室局部心肌缺血，见表 1。 3 讨论 踏车试验运动负荷超声心动图法做为评价缺血性心脏病的方法之一，它的适用性已被确认，但却很难在临床上广泛应用。其理由是它要求运动负荷即刻后必须熟练地打出能评价局部室壁运动异常的各切面并做出正确诊断，后者带有主观性。本研究把应变超声心动图法应用到以往的运动负荷超声心动图法中去，分析运动负荷应变曲线的变化，尤其是分析舒张期应变曲线变化，客观地评价左室壁运动异常，可以准确的判定心肌缺血。另外，在负荷 5 min 后所获得图像，通过分析舒张期应变波形，能获得判定心肌缺血阳性结果。众所周知，应变超声心动图法不仅不受心脏整体运动及周
11、围心肌运动影响，而且能够正确评价局部舒张功能，并且做为客观地评价室壁运动异常的方法已应用于多巴酚酊胺负荷超声中。目前有多种评价心肌缺血的定量指标，如：由于缺血所产生收缩后收缩(Post systolic shortening 简称 PSS)现象等1。然而，这些都是通过分析收缩期应变曲线所算出的指标，未见用舒张期应变曲线分6析及评价心肌缺血存在的报导。在运动实验及经皮冠状动脉成形术临床研究中，有关于心肌陷于缺血状态时出现局部左室壁舒张功能障碍要早于局部收缩功能障碍的报导2。相反也有由于冠状动脉血流改善心肌缺血恢复过程中心肌收缩功能改善以后仍然残留局部左室舒张功能障碍的报导。本研究通过分析舒张期应
12、变曲线，从主动脉瓣关闭时应变值和舒张期 1/3 时刻的应变值计算出应变舒张指数SDI，而负荷前后 SDI 比是表示 SDI 负荷前后变化的指标，检测到由于心肌缺血所产生的局部舒张期功能障碍，据文献报道，由于运动负荷后诱发心肌缺血部位所产生的局部舒张功能障碍的现象可延续到产生心肌缺血后 30 min 左右，本研究在运动负荷 5 min 后,用舒张期应变超声心动图检测到由运动负荷诱发心肌缺血所产生局部舒张功能异常,判定心肌缺血。 有文献报导：在正常心肌中，心脏舒张是从舒张开始至整个舒张期的 30%时间内，已完成心脏全部舒张的 75%，而这种舒张完成的情况是由心肌缺血而减少。因些，本研究从主动脉瓣关
13、闭时及舒张期 1/3 时应变平均值计算出 SDI，结果显示，与负荷前 SDI 相比，负荷后 SDI 值减少，与运动负荷同位素相对照后，当负荷前后 SDI 比在 051 以下时敏感性为 91%，特异性为 89%，因此此种方法可以诊断心肌缺血，当心肌缺血时，局部舒张功能障碍出现要早于收缩功能障碍，相反有报导在心肌缺血恢复过程中，局部收缩功能障碍改善以后，局部舒张功能障碍可以持续至 20 min 左右10。笔者以负荷 5 min 后所记录图像为基础，分析舒张期应变曲线，判定心肌缺血。 7本研究是负荷 5 min 后获取图像，患者呼吸及心率是比较平稳，能获得评价室壁运动平稳图像，并且通过分析舒张应变曲
14、线，敏感性及特异性较高，可诊断心肌缺血。心肌缺血后局部心肌功能障碍持续时间，根据文献报导有从 15 min 到 30 min。笔者认为心肌缺血后，伴随时间变化，心肌功能障碍的恢复不断加快，所以负荷完成后尽可能早期获取必要的图像，这样更容易捕捉局部心肌功能障碍，而且，从负荷后患者呼吸心率血压平稳化时间来看，本研究定为负荷后 5 min。 综上所述，运动负荷后 5 min，用应变超声心动图法能获取由于缺血延迟现象所产生的左室局部舒张功能障碍，判定心肌缺血。参考文献 1 Theodore P，Rick A，David R，et al.Strain Rate Imaging for Assessmen
15、t of Regional Myocardial Function Results From a Clinical Model of Septal Ablation.Circulation，2002,26(5):1403-1406. 2 Mor-Avi V,Collins K， Korcarz C，et al.Detection of regional temporal abnormalities in left ventricular function during acute myocardial ischemia.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2001,280(14):1770-1781.
