中山大学课件－药理学 抗心绞痛药

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1、药理学课程 概 述 1、 心绞痛定义 ： 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病 )的常见症状 ， 由 心肌急剧的 、暂时性缺血和缺氧 所引起的临床综合征 。 2、 冠状动脉的解剖特点 ：分为左、右冠状动脉，冠状动脉 右支较细长，左支较粗、直 ，分为左前降支、左旋支。冠状动脉从心外膜层垂直穿过心肌成网状分布于心内膜层。 药理学课程 3、 心绞痛发生的病理生理 暂时性缺血缺氧是由血和氧的供 、 需间平衡失调所致 。 而心肌对氧的需求急剧增高及冠状动脉供血不足 是导致心绞痛的重要病理生理机制 。 在正常情况下 ， 冠脉循环有很大的储备力 ， 其血流量可随机体的生理情况而有显著的变化 。 药理学

2、课程 3、 心绞痛发生的病理生理 (续 ） 动脉粥样硬化导致 冠状动脉狭窄或部分分支闭塞导致其扩张力减弱 ， 血流量减少 ， 储备力降低 。 心脏负荷突然加重 ， 使心室壁张力增加 ， 心肌收缩强度加大 ， 心率增快 ， 使心肌需氧量增加时 ;或当冠脉发生痉挛 ， 使冠脉血流进一步减少时 ， 心肌血 、氧供需间矛盾加剧 ， 遂引起心绞痛 。 药理学课程 3、心绞痛发生的病理生理 (续） 心肌缺血的病理性损伤反应 1)代谢改变 细胞内酸中毒 。 2)缺血 氧自由基损伤、钙超载 )。 3）心肌细胞 凋亡与坏死 。 药理学课程 3、心绞痛发生的病理生理 (续） 心肌缺血的自身保护机制 1）反应性充血

3、 局部代谢产物可舒张小血管。 2）开放 侧支循环 。 3）冠脉重构 管腔增大，呈冠脉适应性代偿反应。 4）心肌 缺血预适应 。 5）心肌顿抑、心肌冬眠。 药理学课程 4、 心绞痛分类 （ 1） 劳累性心绞痛 包括最常见的 稳定型 、 初发型和恶化型 (亦称不稳定型心绞痛 )。 （ 2） 自发性心绞痛 包括 卧位型 (休息或熟睡时发生 )、 变异型 (冠脉痉挛所诱发 )和梗死后心绞痛 。 （ 3） 混合性心绞痛 为 劳累性和自发性心绞痛 混合出现 ， 在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生 。 药理学课程 5、 抗心绞痛药分类 （ 1） 通过解除冠脉痉挛或促进侧支循环而 增加冠脉供血 ， 如硝酸

4、脂类 ， 钙拮抗剂 。 （ 2） 通过减弱心室壁肌张力 ， 降低心肌收缩强度及减慢心率而 减少心肌需氧量 ， 恢复血 、 氧的供需平衡而发挥治疗作用 。 如 肾上腺受体阻滞剂 。 药理学课程 第一节 硝酸脂类 硝酸甘油（ 硝酸异山梨醇酯（消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。 药理作用 、对血管的作用： 舒张 全身静脉 和动脉。 、对心脏的作用： 较大剂量可反射性兴奋心脏。 药理学课程 抗心绞痛机理 硝酸酯类基本的药理作用是 直接松弛血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌 ： 1、扩张容量和阻力血管 降低心脏前后负荷 心肌耗氧量下降。 扩张阻力血管，减轻心脏射血阻抗；同时扩张容量血管 (此作用

5、明显 )，减少回心血量，使左心室舒张期末压力和心室壁张力降低，有利于血流向心肌缺血区流动。 2、改善冠脉侧支循环， 增加缺血区血流量 。 药理学课程 药理学课程 药理学课程 临床应用 主要 用于各类心绞痛 、迅速缓解症状。 急性心肌梗塞及难治性充血性心力衰竭。 不良反应 面部发红、血压下降， 反射性心率加快 ； 用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。本类药物 易产生耐受性 ，但停药一段时间可消退。 药理学课程 第二节 受体阻药 普萘洛尔 抗心绞痛机理 1、阻断心肌 1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，从而 降低心肌耗氧量 。 2、由于心率减慢，舒张期延长，使心下层血流量增加。 但同时由于心率减慢

6、，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积大 ,心室射血时间延长，反而增加心耗氧量 。 药理学课程 抗心绞痛机理 (续） 普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量，提高疗效和减轻副作用，因为： 普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加 硝酸酯类可缓解普萘洛尔引起的心室容积增加。 药理学课程 临床应用 主要用于劳力型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛患者尤为适用。对变异型心绞痛不宜使用。 禁忌症 房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。 药理学课程 第三节 钙拮抗药 硝苯地平（心痛定） 地尔硫卓 抗心绞痛机理 1、通过阻滞细胞外 内流，使心肌收缩力减弱 ,有利于降低心肌耗

7、氧量。 2、通过阻滞窦房结慢反应细胞 内流，减慢心率，使心肌耗氧量降低。 3、通过阻滞血管平滑肌细胞 内流，阻力血管扩张，心脏后负荷下降。 4、冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。 药理学课程 临床应用 1、变异型心绞痛（与冠脉痉挛收缩有关）疗效好。常用心痛定（硝苯地平）。 2、变异型、稳定型、不稳定型心绞痛。常用地尔硫卓。 3、急性心肌梗塞。 药理学课程 药理学课程 概 述 1、 定义 、 动脉粥样硬化 (血管硬化性疾病中常见而最重要的一种 ， 病变主要发生于主动脉 、 冠状动脉和脑动脉 ， 肾动脉和肠系膜动脉亦有发生 。 其病理变化累及 动脉血管的内膜、内膜下及中层 。发生粥样硬化的动脉

8、管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，所支配器官可发生缺血性病变。 药理学课程 概 述（续） 2、动脉粥样硬化的发病机制 确切病因不明，目前多认为与以下常见因素有关。 1 ）血管内膜的氧化损伤。 2 ）高脂血症与本症关系甚为密切。 3 ）微小血栓与血液流变学障碍。 药理学课程 3、 动脉粥状硬化的防治 1） 饮食调养 低胆固醇饮食 2） 避免促进动脉粥状硬化发生发展的危险因素 ， 如吸烟 3） 积极治疗相关疾病 ， 如高血压 、 糖尿病等 关于抗动脉粥状硬化的药物 ， 包括调血脂药 、 抗血小板粘附药及抗氧化药等 。 药理学课程 稳定动脉粥样硬化斑块的可能机制 1、减少斑块内脂质，尤其是胆固醇酯；

9、 2、降低炎性细胞的活性，甚至减少巨噬细胞来源的泡沫细胞数量； 3、通过降低血小板反应性，改善内源性纤维蛋白溶解来降低血栓形成的危险； 4、全面改善内皮细胞功能。 药理学课程 第一节 :调血脂药 他汀类 胆汁酸结合树脂类 烟酸类 苯氧酸类 药理学课程 三羟基 还原酶抑制剂 （ 他汀类 ） 洛伐他汀 、 辛伐他汀 、 普伐他汀 、 氟伐他汀 ， 等 药理作用 1、降低血浆胆固醇：肝脏是合成内源性胆固醇的主要场所，胆固醇合成的限速酶是 其主要作用是降低胆固醇和 药在高胆固醇血症的病人产生剂量相关的降脂作用。 2、抗血小板聚集 药理学课程 临床应用 用于饮食疗法效果不佳的原发性和继发性高胆固醇血症

10、。 近年来 ， 越来越多的证据显示：他汀类药物在动脉粥样硬化的血管性疾病的预防以及心血管事件的发生中显示了良好的作用 （ 降脂 、 改善内皮功能 、 抗血栓 、 斑块稳定 、 抑制血管的炎症过程等 ） 不良反应 不良反应轻微 , 部分患者有胃肠道反应 (如恶心 、 腹泻 、 腹痛 、 便秘 )、 失眠 、 头痛 、 皮疹 ;严重不良反应少见包括横纹肌溶解 （ 表现肌痛 、 无力 、 肌酸磷酸激酶升高等 ） 、 肝炎及血管神经性水肿等 。 药理学课程 胆汁酸结合树脂类药 考来烯胺 （ 降脂树脂 消胆胺 )、 考来替泊等 药理作用 通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固醇的吸收而降低血中 药 42

11、周内达最大效应 。 临床应用 尤其适用于高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，主要用于 不良反应 不良反应较多， 主要为胃肠道反应，如恶心、腹胀、便秘等，使 般在用药 2周后自行消失。 药理学课程 苯氧酸类药 苯氧酸类又称贝特类 ， 包括氯贝丁酯 、 苯扎贝特和非诺贝特 、 环丙贝特等 药理作用 本药口服吸收后 ， 能显著降低病人血中的 用药 2 5天后血中 2 。 作用机制未完全阐明 ， 近年来研究证实：苯氧酸类作用于过氧化物酶体增殖物激活受体而发挥降脂作用；同时具有抗凝血降低血液粘度作用 。 药理学课程 临床应用 主要用于治疗甘油三脂或 不良反应 偶有恶心 、 腹胀 、 头痛 、 乏力 、脱发

12、、 皮疹和肌炎样综合征等 。 也可见肝功能异常及增加胆结石的形成 。 动物实验证实本药有诱发恶性肿瘤的倾向 ， 这限制了它的应用 。 孕妇 、 哺乳妇女及肝 、 肾功能不全者禁用 。 药理学课程 烟 酸 药理作用 口服较大剂量烟酸能降低血中 用药 1 烟酸能促胆固醇经胆汁排泄 ， 并阻碍胆固醇的酯化 。 烟酸能适度提高血中 因而有抗动脉粥样硬化和冠心病的作用 。 药理学课程 临床应用 为广谱降血脂药 ， 既可用于高胆固醇血症 ， 又可用于高甘油三脂血症 ， 与胆汁酸结合树脂类或苯氧酸类药物合用可以提高疗效 。 不良反应 1 烟酸可刺激胃肠道 ， 引起恶心 、 呕吐 、腹泻 ， 并可加重消化性溃

13、疡 ， 并引起转氨酶升高 。 2 引起皮肤瘙痒和潮红 ， 这与前列腺素介导的扩血管作用有关 。 3 肝病 、 溃疡病 、 糖尿病及高尿酸血症患者禁用本药 。 药理学课程 第二节 抗氧化药 近年来发现，普罗布考降脂作用较弱，而抗氧化作用较强。 药理作用 为脂溶性抗氧化剂，阻止 止 外具有一定的抗炎作用、轻微降 临床应用 主要与其它降血脂药合用治疗高胆固醇血症。 不良反应 约 10%的病人可发生胃肠道反应；本药能延长 药理学课程 第三节 其它 （ 多烯脂肪酸等 ） 用很多植物油和鱼油中含有的大量不饱和脂肪酸替代食物中的饱和脂肪酸 ， 可降低血浆胆固醇水平 、 改善血液流变学 （ 抑制血小板聚集 、 降低血液粘度 ） 、 抑制血管平滑肌细胞增殖 、 预防再狭窄 ， 等 。 硫酸粘多糖类 药物有调血脂 ， 保护血管内皮 ， 防止脂质浸润或沉积于动脉血管壁的作用 ， 其中硫酸软骨素 能明显改善冠心病患者的心绞痛症状 ， 并降低血清胆固醇和甘油三酯水平 。