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1、第三篇 循环系统疾病 第三章 心律失常 （ 张存泰 学时数： 4学时 1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 讲授目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网 心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神
2、经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血， 60%来源于右冠状动脉， 40%来源于左冠回旋支 房室结动脉 80%来于右冠状动脉， 20%来源于左冠状动脉 心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（ 折返机制 （ 发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动 心律失常的分类 一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前
3、收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常 快速性心律失常 期前收缩 心动过速 扑动 颤动 期前收缩 （ 房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩 心动过速 （ 窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速 （ 室性心动过速 扑动与颤动 心房扑
4、动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 : 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律： 房性、交界性和室性逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型 心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查 心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 起搏器 抗心律失常药物（ 1） 类：阻滞 道 a ：奎尼丁（ b ：利多卡因、慢心律（ c
5、 ：心律平（ 类： 类： K+通道阻滞剂 类： 它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 速性心律失常 期前收缩（ 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适 特征： 导联可见一提前出现的 P波 ,P 房性前期收缩 （ 特征： 其前面有逆行 P波 ,P 间期 100次 /分 ,多为 100 180次 /分 一般针对原发病及诱因治疗 特征： 窦性 频率为 101 160次 /分 窦性心动过速 （ 房性心动过速（ 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，
6、可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上 波形态不同，心房率为 150 200次 /分，可伴有房室传导阻滞 房性心动过速 特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性 早出现的 续三次以上。 P等，部分未不下传 房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用 受体阻滞剂及 类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、 受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗 阵发性室上性心动过速 （ 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为
7、 4种，其中后二者占 90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（ 房室折返性内心动过速（ 房室结内折返性心动过速 （ 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病 房室结双径理象及折返 心脏电生理检查 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 I d p m d 室折返性心动过速 （ AV 发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（ 90%）和逆向性房室折返性心动过速 房室旁路折返示意图 预激综合征
8、示意图 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路 程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性） 电生理特点 I d p m d d 上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物： 律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈： 发性室上性心动过速的心电图 特征： 不能明视 率 160 220次 /分 房扑和房颤 病因 阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术 心房扑动 （ 特征： 代之以大小、间隔相等的 或称锯齿波 )5
9、0 400次 /分 :1 4:1，心室律不整齐 心房纤颤 （ 特征： 1. 代之以大小不一 ,形态不同 ,间隔不等的 频率为350 600次 /分 2. 心房纤颤 （ 心房纤颤伴室内传导差异 特征： 代之以大小不一、形态不同、间隔不等的 率为 350 600次 /分 室率快 类代偿期 心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、 、 类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈： 颤的分类 持续时间： 1. 阵发性（ 48h） 3. 永久性（ （ 6个月） 发生原因： 器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢： 快速性房颤
10、（心室率 110次 /分） 房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤 房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、 、 类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈： 颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（ 持在 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日 300 警惕抗凝药物的出血并发症 预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 禁用：洋地黄、 、 类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈： 激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定
11、等） 室性心动过速 （ 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间 2秒 )，长的 关系 窦性停搏 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（ 由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状 原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（ 2000室传导阻滞 （ 房室传导阻滞（ 指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分： 度 室传导延缓但无脱落； 度 部分心房激动不
