《中山大学课件－药理学 第20章 抗慢性心功能不全药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中山大学课件－药理学 第20章 抗慢性心功能不全药（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、药理学课程 抗慢性心功能不全药 中山大学药学院：黄河清 39343028 理学课程 概 述 一、病理生理 慢性心功能不全 (又称慢性充血性心力衰竭 为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍， 动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。 1动脉系统供血不足 表现为 心输出量减少 ,倦怠、乏力。 2静脉系统淤血 主要表现为 肺充血、肝淤血、消化道淤血、肾脏淤血 。 药理学课程 功能变化 :心功能受多种生理因素的影响 ,如心肌收缩力 ,心率 ,前、后负荷及心肌耗氧量 收缩功能障碍 舒张功能障碍 血流动力学参数的变化 药理学课程 结构变化 心肌细胞的变化 心肌细胞外基质的
2、的变化 心肌肥厚与心室重构 （心室重量增加、形态结构改变、机械效能减退、进而加剧心脏收缩与舒张功能障碍） 药理学课程 交感神经系统 的激活 肾素 血管紧张素 醛固酮 系统 的激活 其他神经内分泌 变化（精氨酸加压素、内皮素、 增多， 钙素基因相关肽减少） 药理学课程 受体的变化 交感神经长期激活可致心肌 受体信号转导发生下列变化 1 受体下调 ： 1 受体密度降低、数目减少 ,1 ： 2 受体由 80： 20变为 60： 40 1 受体与兴奋性 蛋白数量减少、活性下降，而抑制性 心脏对 1 受体激动药的反应性降低。 药理学课程 二、 心肾模式 （洋地黄和利尿药， 40 60年代） 心循环模式
3、（强心利尿 +扩血管药， 70 80年代） 神经内分泌综合调控模式 （ 受体阻断药，固酮拮抗药， 90年代） 现代治疗目标 ： 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 药理学课程 三、目前治疗充血性心力衰竭的常用药物 (1)强心甙 (2) 非强心甙： 1受体激动剂 :多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药：氨吡酮 2. 减轻心脏负荷药 （ 1） 利尿药 （ 2）血管扩张药 血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素 受体拮抗药 醛固酮受体拮抗药 体阻断药 药理学课程 第 1节 强心苷类 一、药理作用 1、增强心肌收缩力（正性肌力作用 是治疗心衰的药理学基础。其药理特性为 强心甙能选择性
4、地、直接地加强衰竭心肌收缩力 ： 心收缩力加强 收缩速度加快 心收缩期缩短 心舒张期延长 回心血量增加 增加衰竭心脏心输量 药理学课程 强心苷使左室功能曲线左移、上升 抗慢性心功能不全药 药理学课程 强心苷增强心肌收缩力作用机制 心肌收缩过程由三方面因素决定 收缩蛋白及其调节蛋白 物质代谢与能量供应 兴奋 收缩耦联的关健物质 已证明强心苷对前二者无影响，却 能增加兴奋时心肌细胞内 ，这是强心苷正性肌力作用的基本机制。 药理学课程 强心苷增强心肌收缩力作用机制（续） 强心甙能抑制心肌细胞膜上 K+- K+交换减弱、 +交换增加，促进 细胞 内流以致胞浆内增多 、收缩力增强。 现认为 K+ 药理学
5、课程 药理学课程 2、减慢心率（负性频率作用） 治疗剂量的强心苷对 正常心率影响小 ，对心率加快及伴有房颤的 这一作用是继发于 强心苷的正性肌力作用。 心输出量 提高 颈动脉窦及主动脉弓 压力感受器刺激增加 导致迷走神经活性 提高 抑制 窦房结 降低 衰竭心脏的心率。 药理学课程 三、降低衰竭心脏的耗氧量 决定心肌耗氧量的因素有： 心肌收 缩力、心 率、心室容积。 对于衰竭而扩大的心脏，因 心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快 ，造成心肌耗氧量提高 。 药理学课程 衰竭心脏使用强心甙 :总耗氧量降低 收缩力增强、耗氧量 增加 心排空充分使心室容积 缩小 心率 减慢 总耗氧量降
6、低 药理学课程 四、抑制房室传导（负性传导作用） 治疗量 （小剂量）： 兴奋迷走神经、抑制房室传导系统， 治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。 中毒量 （大剂量）： 直接抑制房室传导 引起部分或完全房室传导阻滞。 药理学课程 五、对自律性的影响 治疗量 通过兴奋迷走神经而 降低窦房结自律性 ，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。 大剂量 时心肌细胞失钾， 导致 异位节律点自律性提高 ，引起各型心律失常 。 药理学课程 药理学课程 大剂量下抑制细胞膜 K+造成心肌细胞内缺钾， 从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致 动作电位 4相斜率增加 ,自律性提高 。由此可见： 应用强心甙时应
7、忌静脉注射钙剂 。 中毒出现异位自律性提高时，应 及时补钾 。 药理学课程 六：对心电图的影响 影响房室传导。 提示普肯耶纤维和心室肌的 立， S与动作电位 2相缩短有关 。 药理学课程 七：对其它系统的作用 对肾脏的作用 ：强心苷有 明显的利尿作用 ，是正性肌力作用后肾血流量增加所致，并与直接抑制肾小管 K+减少肾小管对重吸收 ,促进 水的排泄有关 . 对血管作用 :强心苷能 直接收缩血管 ,增加外周血管阻力 ,升高血压 ,减少局部血流 ,这一作用与交感神经及心排出量无关。 药理学课程 三、临床应用 一）心力衰竭 强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同： 1、对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等原
8、因引起的心衰。 疗效较好； 2、甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰 疗效较差； 3、缩窄性心包炎、心包填塞引起的心衰疗效 很差或无效。 药理学课程 二）某些心律失常 1、 心房纤颤 : 2、 心房扑动； 3、 室上性阵发性心动过速 注意： 室性心动过速禁用强心甙 ，以免引起心室纤颤。 药理学课程 四、中毒和防治 临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是 : 安全范围小、治疗量与中毒量较接近。 个体差异大。 药理学课程 一）毒性反应的表现 1、消化系统症状 ：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身疾病症状相区别。 2、中枢神经系统： 头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、 色视
9、障碍 ，如出现黄视或绿视时应考虑停药。 3、心脏毒性反应 ：主要是各型心律失常 （ 1）异位节律点自律性增高： 以室性早搏常见 ，有时出现二联律、三联律。 （ 2）房室传导障碍：不同程度的房室传导阻滞。 （ 3）窦性心动过缓。 药理学课程 二）中毒的防治 1、中毒的预防 （ 1）避免诱发中毒因素： 如低血钾、高钙血症、低血镁、心肌缺血、缺氧。 （ 2）注意中毒的 先兆症状 ： 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（低于 60/ 分）、色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并停用排钾利尿药。 （ 3）测定强心甙血药浓度 有助于及早发现，一般地高辛血药在 3ng/地黄毒苷在 45ng/ （ 4）用药期
10、间，酌情补钾。 药理学课程 2、中毒的治疗 （ 1）停用强心甙及排钾利尿药 。 （ 2）酌情补钾 ，但对 2度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。 （ 3）快速型心律失常： 除补钾外，尚可选用 苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔 。 （ 4）传导阻滞或心动过缓 ：可选用 阿托品 。 药理学课程 五、强心甙分类、体内过程、适应症 1、慢效类 :洋地黄毒甙 ： 脂溶性高，口服吸收率 90 100，血浆蛋白结合率达 97，作用慢、持久，有蓄积性。存在肝肠循环。主要在肝脏代谢。 适用于慢性心力衰竭。 2、中效类： 地高辛 :口服吸收率 60 80，吸收率的个体差异大
11、。口服 1 2小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。 适用于急、慢性心力衰竭 。 药理学课程 3、速效类： 毒毛旋花子甙 K： 口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快， 常用于危急病人。 去乙酰毛花甙丙（西地兰） ： 宜静注 用于危急患者 。待控制病情后改用其它强心甙维持。 药理学课程 第二节、非强心甙类正性肌力药 20世纪 70年代以来，当强心苷治疗 继出现一些非强心苷类正性肌力药。 特点：短期使用。 长期使用不良反应多，可增加病死率，甚至缩短生存时间，不宜作为常规治疗用药。 近年对其研究减少，仅在低剂量及合用 受体阻断药两方面作了一些探讨。 药理学课程 一、 1受体激
12、动药：多巴酚丁胺 作用 （ 1）激动心脏 1受体，心收缩力加强和输出量增加； （ 2）激动 2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷； （ 3）肾血流量和尿量增加。 应用 心功能不全的紧急处理。 药理学课程 二、磷酸二酯酶抑制药：氨力农 作用 （ 1）加强心肌收缩力，心输出量增加； （ 2）扩张血管，降低心脏前后负荷和 耗氧量。 应用 急性心衰的短期治疗。 药理学课程 第三节 减轻心脏负荷药 一、利尿药 作用机制 利尿药是充血性心衰传统治疗药物之一。充血性心衰时，血管壁 量增加，通过 换，使血管平滑肌 加，促进血管收缩，并增加血管壁对升压物质的反应性。 利尿药通过排水、排 胞内 降低 ，血管壁张
13、力下降，外围阻力后负荷降低，改善心功能、 解淤血症状； 促进 降低血容量与前负荷。 药理学课程 药理作用 分类 （ 1）中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪 )、吲达帕胺； （ 2）高效能：呋塞米、托拉塞米等； （ 3）低效能：螺内酯、阿米洛利 应用 （ 1）轻度 用噻嗪类 （ 2）中度 利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用 （ 3）重度 性 性肺水肿用呋塞米 药理学课程 二、扩血管药 作用机制 扩张静脉（容量血管）， 用于减少回心血量，降低前负荷，进而降低肺动脉压， 解肺瘀血症状。 扩张小动脉（阻力血管）， 可降低外周阻力，降低后负荷，进而改善心功能，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状。 药理学课程 分类 （ 1）主要扩张小动脉：肼屈嗪、硝苯地平等； （ 2）扩张小动脉和小静脉：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等 。 应
