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1、第 1 页浚县善堂中心卫生院住 院 记 录门 诊 号 ：住 院 号 ： 110224012346科别 ：外科 病房 ： 204 床号 ： 12 医疗保险号 ：外科入院病历 （ 第 1 次 ） 过敏史 ： 无姓名 ：郭伟晓 性别 ：女 年龄 ： 28 岁 籍贯 ：河南省浚县职业 ：农民 婚配 ：已婚 民族 ：汉族 入院日期 ： 11.02.24 04:00Pm 现住地址 ：善堂镇郭家营村 邮编 ： 456262 病史采集日期 11.02.24 04Pm 联系人姓名 ：郭现庆 与患者关系 ：夫妻 病史叙述者 ：本人及家属联系人住址 ： 同上地址 电话 ： 0392-5782258 可靠程度 ：可靠
2、主诉：车祸后全身多处疼痛、出血半小时现病史：半小时前患者不慎被车撞伤，致左手背部多处皮肤擦伤，右胸部、上腹部及右踝部多处疼痛不适，无出血，无恶心、呕吐、意识障碍等症状，未特殊处理，急来我院，做右踝关节 CR 及胸部 CR、胸部及上腹部 CT 均未见明显异常。门诊以“多处软组织损伤”收入院。患病来，神志清，精神差，未饮食、睡眠，大小便未排既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染疾病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人史： 生于原籍， 农民， 自初中毕业后在家务农， 无疫区滞留史， 无毒物、射线接触史；少量吸烟、饮酒史，具体不详
3、，无其它特殊不良嗜好。婚姻史： 20 结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母、 1 哥 1 妹、 1 子 2 女均体健，否认家族中有传染病及遗传病病史。体 格 检 查T： 36.5 P： 78 次 /分 R： 20 次 /分 BP： 120/80mmHg 第 2 页浚 县 善 堂 中 心 卫 生 院续 页姓名 ： 郭伟晓 性别 ： 女 年龄 ： 28 岁 床号 ： 204-12 住院号： 110224012346发育正常，营养中等，神志清，精神可，走入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点， 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形， 五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇
4、无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，胸廓挤压试验阴性，右侧下胸部及上腹部压痛，无出血，触觉语颤正常，叩诊清音， 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。 心前区无膨隆及凹陷， 心尖搏动位置正常， 心界无扩大， 心率 78 次 /分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区及肾区无叩痛，移动浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器发育正常，无畸形。脊柱生理弯曲存在，脊柱四肢无畸形， 各关节活动自如， 左手背部多处皮肤擦伤， 右踝部疼痛不适， 无出血，下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系
5、统：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况右侧下胸部及上腹部压痛， 无出血。 左手背部多处皮肤擦伤， 右踝部疼痛不适，无出血。辅 助 检 查右踝关节 CR 及胸部 CR、胸部及上腹部 CT 均未见明显异常。初步诊断：全身多处软组织损伤。住院医师：副主任医师：第 3 页浚 县 善 堂 中 心 卫 生 院续 页姓名 ： 郭伟晓 性别 ： 女 年龄 ： 28 岁 床号 ： 204-12 住院号： 1102240123462011-02-24 04： 00Pm 首 次 病 程 记 录患者：郭伟晓，女， 28 岁，善堂镇郭家营村人，以“车祸后全身多处疼痛、出血半小时”收住院 , 半小时前患者不慎被
6、车撞伤，致左手背部多处皮肤擦伤，右胸部、上腹部及右踝部多处疼痛不适，无出血，无恶心、呕吐、意识障碍等症状，未特殊处理，急来我院，做右踝关节 CR 及胸部 CR、胸部及上腹部 CT 均未见明显异常。门诊以“多处软组织损伤”收入院。入院查体： T： 36.5 BP：120/80mmHg 头颅无畸形，右侧下胸部及上腹部压痛，无出血。左手背部多处皮肤擦伤，右踝部疼痛不适，无出血。余查体均未见明显异常。辅助检查：右踝关节 CR 及胸部 CR、胸部及上腹部 CT 均未见明显异常。初步诊断：多处软组织损伤。诊断依据： 1、外伤史， 2、查体：右侧下胸部及上腹部压痛，无出血。左手背部多处皮肤擦伤，右踝部疼痛不
7、适，无出血。鉴别诊断：颅脑损伤、颅骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤，辅助检查可鉴别，密切观察病情变化，必要时复查。诊疗计划： 1、完善相关检查； 2、消炎、消肿、营养脑细胞、 TAT 药物应用； 3、密切观察病情变化。 住院医师：2011-02-25 09： 00Am 孙学仕副主任医师查房记录今随孙学仕副主任医师查房，患者一般情况可，诉全身多处仍疼痛，查体：T： 36.5 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，余查体同前。孙学仕副主任医师查看病人后指示：目前患者病情欠稳定，继续原方案观察对症治疗。住院医师：副主任医师：2010-01-11 10： 00Am 今日输液治疗结束后，复查头颅 CT未见明显异常，患
8、者及家属要求出院，病情详细向家属讲清，家属表示理解，给予办理出院手续。住院医师：第 4 页2011 年 01 月 10 日 出 院 记 录姓名： 陈建民 性别： 男 年龄： 36 岁 住院号： 110109011788 入院日期： 2011.01.09 02： 00Pm出院日期： 2011.01.11 10： 00Am入院时情况 ： 以“打伤后头痛、头晕、胸痛 3 小时”收住院 , 患者于 3 小时前被人殴打，致头痛、头晕，左侧下胸部疼痛不适，无出血、恶心、呕吐、意识障碍等症状，未特殊处理，急来我院，门诊做头颅、胸部及上腹部 CT 均未见明显异常。门诊以“多处软组织损伤”收入院入院诊断： 多处软组织损伤。住院治疗经过 ： 患者入院后，积极给予 1、完善相关检查； 2、消炎、消肿、营养脑细胞药物应用； 3、密切观察病情变化。经治疗后，患者病情逐渐好转， 。今日输液治疗结束后，病人家属要求出院，给予办理。最后诊断： 多处软组织损伤出院时情况： 一般情况良好。出院时医嘱： 不适随诊。住院医师：副主任医师：
