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1、 中国结算深圳分公司证券质押业务表单表单一： 证券质押登记申请表 质押合同签订日 年 月 日 配股是否一并质押 是 否 质权人 姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及质押 信 息 出质人1姓名/全称 身份证明文件号码 经办人姓名及联系电话 序号 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 申请质押数量 小写： 出质人2姓名/全称 身份证明文件号码 经办人姓名及联系电话 序号 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 申请质押数量 小写： 邮寄信息 是否邮寄 是 否 收件人姓名及联系电话 邮寄地址及邮政编码 申请人声明： 1、本质押双方保证所提供的质押合同等申请材料真实、准确、完整、合
2、法，以及证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司（以下简称“中国结算深圳分公司”）及代理质押登记业务的证券公司无关。 2、本次质押的质物包括本次申请的相应数量的证券及该部分证券自合同签订日至质押登记日的送股（含公积金转增股）、在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国结算深圳分公司发放的现金红利或债券利息。 3、本质押双方已经知道并同意：本次证券质押登记的期限按国家有关法律、行政法规及部门规章的规定执行；主合同及质押
3、合同中有关条款与本声明2的内容有不同的，以声明2为准。 4、本次质押证券为有限售条件证券的，本质押双方声明已知晓质物处于限售期间，并承诺因质物如属法律规定的不得转让情形导致质押登记无效而产生的法律责任由本质押双方承担，与中国结算深圳分公司及代理质押登记业务的证券公司无关。 5、本次质押证券为国有股东持有的，本质押双方声明已按照规定在出质人所属省级以上国有资产管理部门备案，且质权人同意接受该笔证券质押。 6、本次质押证券为股权激励限制性股票的，本质权人声明已知悉质物为股权激励限制性股票，未来存在被上市公司根据股权激励方案回购注销的可能。本质权人自愿承担以上风险，同意贵公司按照业务规则进行后续处理
4、。 出质人（签章） 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 经办人（签字） 年 月 日 年 月 日 注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。 2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。 3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“张”。 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制表单二： 证券质押登记解除申请表 质押登记编号 质权人姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及解除证券质押信息 出质人1姓名/全称 证券账户 证券简称及代码股份性质 托管单元 原质押证券数量 司法冻结情况
5、下是否 继续解除质押 小写： 是 否 出质人2姓名/全称 证券账户 证券简称及代码股份性质 托管单元 原质押证券数量 司法冻结情况下是否 继续解除质押 小写： 是 否 邮寄信息 是否邮寄 是 否 收件人姓名及联系电话 邮寄地址及邮政编码 申请人声明： 1、本质权人本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质权人的其他原因引起的一切法律责任。 2、本次全部解除质押登记，解除质押登记的质物包括原质押证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股及公积金转增股、通过中国证券登记结算有限责任公司
6、深圳分公司发放的现金红利或债券利息。 3、如本次申请解除质押的证券存在司法冻结，请根据“司法冻结情况下是否继续解除质押”栏位选择继续办理或终止本次解除证券质押登记。 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 年 月 日 注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。 2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。 3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“张”。 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制 表单三： 证券质押登记部分解除申请表 注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。 2、“股份性质”
7、是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。 3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“张”。 4、如仅申请解除质押证券派生的全部红利，请在“红利是否解质并结转”勾选，无需填写“解除质押证券数量”。 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制质押登记编号 质权人姓名/全称 经办人姓名及联系电话 出质人及部分解除证券质押信息出质人1姓名/全称 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 解除质押证券数量 红利是否解 质并结转 司法冻结情况下 是否继续解除质押 小写： 是 否 是 否 出质人2姓名/全称 证券账户 证券简称及代码 股份性质 托管单元 解除质押证券数量 红
8、利是否解 质并结转 司法冻结情况下 是否继续解除质押 小写： 是 否 是 否 邮寄信息是否邮寄凭证 是 否 收件人姓名及联系电话 邮寄地址及邮政编码 申请人声明： 1、本质押双方本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质押双方的其他原因引起的一切法律责任。 2、本次部分解除质押登记，本质押双方承诺除减少质押登记的质押证券（红利）数量外，主合同及质押合同的其他内容保持不变。 3、部分解除质押后剩余的股份，共计（股数，含已产生送转股数量）继续质押。 4、如本次申请解除质押的证券存在司
9、法冻结，请根据“司法冻结情况下是否继续解除质押”栏位选择继续办理或终止本次解除证券质押登记。 出质人（签章） 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 经办人（签字） 年 月 日 年 月 日 表单四： 质物信息查询申请表 申请日期： 年 月 日 申请人填写 出质人姓名/全称 出质人证券账户号码 质权人名称 质押登记证明编号 结果反馈（委托证券公司时填写） 反馈方式 电子数据 书面证明 收件人姓名及手机号码 收件地址及邮政编码 申请人签字： 证券公司填写 本公司已依照中国结算深圳分公司证券质押业务指南对申请人提供的上述材料进行审核，确定其材料齐备
10、，符合贵公司业务办理要求，且所有复印件已核原件，与原件一致。 经办人： 证券公司盖章： 负责人： 联系电话： 中国结算填写 审核意见： 经办人： 负责人： 中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司监制 表单五： 法定代表人授权委托书 授权单位（全称）： 法定代表人： ， 男（女），现任职务： 身份证号码： 受托人： ， 男（女），现任职务： 身份证号码： 电话： 兹委托 为我单位的代理人，全权代表我单位办理 （证券简称） （证券代码）的 （质押/解除质押/部分解除质押/证券质押登记状态调整/证券质押处置过户）登记手续。受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我单位均予以承认。 授
11、权单位（盖章）： 法定代表人： （签名盖章） 年 月 日 表单六： 证券质押登记状态调整申请表 证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“元” 出质人姓名（全称） 出质人证券账户号 质权人姓名（全称） 质押合同编号 质押登记编号 证券代码 证券简称 交易单元 （托管单元） 申请调整为“可以卖出质 押登记”的质押证券数量 处置专用托管单元 （深圳市场） 申请人声明： 1.本质押双方已达成一致意见，现特向中国证券登记结算有限责任公司（以下简称“中国结算”）申请将上述质押证券从“不可卖出质押登记”状态调整为“可以卖出质押登记”状态。 2.本质押双方保证所提供的质押合同或质押证券处置协议等申请
12、材料真实、准确、完整、合法，以及申请调整证券质押登记状态的行为、内容、程序符合法律法规、部门规章和中国结算业务规则等有关规定。因质押合同或质押证券处置协议等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国结算无关。 3.证券质押登记状态调整生效后，出质人根据质押合同或质押证券处置协议相关约定自行卖出质押证券的，应于卖出当日及时向证券公司申报卖出证券有关数据信息。出质人未及时申报或申报数据信息存在错误的，应自行承担全部责任。 4.质押双方已知晓质押证券被卖出且完成交收后，所对应的质押登记效力自动解除。证券质押登记状态调整生效后，因质押双方（或其中一方）或证券公司的原
13、因造成处置所得资金未及时划付质权人而产生的纠纷和法律责任，由相关责任人承担，与中国结算无关。 出质人（签章） 质权人（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 法定代表人或授权代表（签章） 经办人（签字） 经办人（签字） 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 注：1、本表根据质押合同或质押证券处置协议的约定，由质押双方或质权人单方签字盖章； 2、处置专用托管单元指证券公司协助卖出质押证券时，根据实际需要申请的用于处置质押证券的专用托管单元；3、对于深市和全国股转系统挂牌的证券，同一质押登记编号对应的质押证券须一次性申请办理证券质押登记状态调整业务。 表单七： 证券公司受理证明 本公司与出质人 、质权人 签署了编号为 的质押合同或质押证券处置协议，同意根据该合同（或协议）的约定协助质押当事人卖出质押证券及划付处置所得资金。质押证券的相关信息如下： 出质人姓名 （全称） 出质人证券账户号 质权人姓名 （全称） 质押合同编号 质押登记编号 证券代码 证券简称 交易单元 （托管单元） 已调整为“可以卖出质押 登记”的质押证券数量 处置专用托管单元 （深圳市场） （盖证券公司公章/投资人登记业务专用章） 年 月 日 表单八： 质押证券处置过户申请
