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1、1ICU 机械通气患者撤机的护理体会摘要 总结 ICU 中 36 例机械通气患者撤机过程的护理经验，提示掌握撤机标准熟悉撤机过程中所用的各种方法，加强撤机前的准备，严密观察撤机后的反应，加强心理护理是成功撤机的关键。关键词 机械通气；撤机；护理体会ICU 中机械通气对于危重患者是至关重要的，当需要呼极机支持的病因被去除，患者恢复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症同样重要。因此对我院 5 年来 ICU 中 36 例使用机械通气的患者在撤机过程中的护理体会总结如下。1 临床资料近 5 年来我院 ICU 中接受机械通气的 36 例患者，其中男 21例，女 15 例，平均年龄 34
2、78 岁。病因种类：急性呼吸窘迫综合征 9 例，原发性肺部疾病 6 例，中枢神经系统疾病 7 例，呼吸肌功能不全 4 例，原发性脑部疾病 10 例。2 撤机的概念指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最2终脱离呼吸机的过程，即患者完全撤离呼吸机，而是把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为撤机，更符合撤机的病理生理过程。3 撤机标准（1）一般情况及循环平稳，感染控制，水电解质和酸碱度基本平衡，营养尚好，神情合作。 （2）呼吸功能自主呼吸增强，咳嗽有力，降低机械通气量时患者能自主代偿。 （3）呼吸参数自主呼吸频率30 次/min ，肺活量 1015 ml/kg 体重，自主潮
3、气量5 ml/kg 体重，肺活量至少大于 2 倍的潮气量，最大吸气负压1.96 kPa（1 kPa=10.20 cmH2O）,每分通气量10 L/min、PaO2/FiO240.00 kPa、FiO20.40 时，PaO28.00 kPa、 PaCO26.67 kPa1 ，2 。4 熟悉撤机过程中所用的各种方法及特点（1）T 管试验辅助控制通气与 T 管自主呼吸交替进行，逐步延长带 T 管自主呼吸的时间，直到患者完全撤离呼吸机，但 T 管试验不能很好地反映患者自主呼吸能力。 （2） SIMV 通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸肌做功，使患者做功逐渐增加，直到患者完全撤机拔除插管，但设置不当可造
4、成呼吸肌疲劳和患者的不适感。3（3）PSV 每次呼吸都被 PSV 辅助，而且气流为更符合生理的减速气流，避免了人机对抗，患者也更感觉舒适，PSV 时呼吸功能可完全由呼吸机完成，通过逐步降低 PSV 水平使呼吸机做功逐步减少，而患者做功逐步增加，当 PSV 水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时可撤机并拔管。 （4）CPAP 通气增加功能残气量改善氧合，同时吸气相正压可减少患者呼吸肌做功，但呼气相正压一定程度增加患者呼气阻力。 （5）BiPAP 保留自主呼吸的压力控制通气，通气调节吸气，呼气时间和吸气，呼气压力改变通气支持条件。5 撤机前的准备5.1 营养准备 危重患者大多数存在着负氮平
5、衡，营养支持不足导致呼吸肌在内的肌肉消耗，加之呼吸机长期使用以至无法完全自主呼吸功能而影响脱机。因此需给予足够的营养支持。每天供热量达 188.28230.12 kJ/kg，蛋白质 1.5 2.5 kg。静脉使用氨基酸应和脂肪乳剂同时输入以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质的作用。5.2 心理准备 要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造成的危害，树立患者自主呼吸的信心，消除恐惧心理，取得患者的合作。45.3 机械通气模式和参数的调整 如 COPD 患者降低通气量使PaCO2 适当提高，接近缓解期水平，ARDS 患者应取消吸气末正压（PEEP） ，吸气氧浓度40%，通气
6、模式由控制通气改为自主触发（辅助通气）并逐渐降低机械通气的比例，如降低 SIMV 的频率和PSU 的压力等。6 撤机后护理6.1 监测撤机反应 严密观察脱机后患者的精神、面色、心率和呼吸的频率、深度、节律及血氧饱和度等情况，脱机后 60 min，复查动脉血气，正常时，直接脱机者即可拔除气管导管或气管套管，过渡脱机者继续保留人工气道，严密监测通气动力学等变化情况，脱机过程中，如出现下述生理特征之一时应立即恢复机械通气：（1）收缩压增高或降低 2.67 kPa 或舒张压改变1.33 kPa。 （ 2）脉搏110 次/min 或增加 20 次/min 以上。 （3）呼吸频率30 次/min ，或增加
7、 10 次/min 以上。 （4 ）潮气量250300 ml（成人） 。 （5）出现严重的心律失常或心电图改变。 （6 ）吸氧条件下 PaO28.00 kPa，pH 7.30。6.2 心理护理 撤机后患者除了呼吸肌做功负荷增加外，心理上更要承受紧张、兴奋、敏感、失望等多种情绪体验，因此对于撤机者护士一定要安护在患者身边，做好解释，安慰和鼓励工作，语言5要亲切和蔼，操作要熟练轻稳，同时态度沉着冷静，必要时可请家属和患者交流，以便其在轻松愉快的氛围中安全顺利地度过撤机这一关。参考文献1 王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1994，1，8.2 邱海波.呼吸机脱机的指正手段及其评价.中国危重病急救医学，1996，6（8）：377-379.
