《2015《保险法》案例及分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015《保险法》案例及分析（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、保险法案例,保险合同案例（一）霸王条款,保险霸王条款：“主动脉瓣手术”与“主动脉手术”的一字之差,朱先生告诉记者，1998年，他的妻子王女士购买了中国人寿保险公司重大疾病保险，承保10种大病，年交保费1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统，并没有很具体的说明，而我们也就很自然地认为，按照保单的说法，只要是得了10种大病中的任何一种，保险都保。”由于感到身体不适，2004年8月王女士到海淀医院就诊。经过检查后海淀医院诊断为心脏二间瓣有问题。9月4日，为了获得更权威的意见王某又到阜外医院进行检查，得到了同样的诊断结果。9月17日，王女士在阜外医院住院治疗，并开胸进行手术。手术内容包括有主动脉瓣
2、手术。“按照保单条款，如果王女士做的是主动脉手术，保险公司就应该赔偿王女士13万元。但保险公司认为，主动脉瓣手术不属于主动脉手术。因而做出拒赔决定。,保险霸王条款,“重疾险保死不保生”“拿险金要证明活不过半年”“未经许可转院治疗费用不予赔付”“开老婆的车不慎撞了老婆遭拒赔” 频频见诸报端的保险霸王条款：案例一：车主：我买了全险，可保险公司认为我只负事故的次要责任，只赔30%的损失。 保险公司：“你只负次要责任，只能得到30%的赔偿，剩余的70%你自己找肇事司机赔，这是我们的规定！案例二：2009年12月5日，王先生购买了一辆别克牌轿车，并为该车投保了机动车商业保险。随后，王先生开着新车去车管所
3、办理牌照的路上，发生交通事故。申请理赔时，保险公司却以王先生的车辆未上牌照而拒赔，王先生无奈，只得将保险公司告到法院，要求赔付。,案例三：2006年8月30日，余飞的父亲向人寿保险湖口县支公司投保，被保险人为余飞，保险期自2006年9月1日零时起至2007年2月28日24时止。2006年10月8日上午，余飞的左眼受伤，被紧急送往医院。后经湖口石钟法医学司法鉴定所鉴定，余飞伤残程度评定为九级。湖口县人民法院判决保险公司赔付被保险人残疾赔偿金。根据中国人民银行1998年制定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定，伤残赔偿金只赔付被保险人1至7级之列的伤残，7级以上伤残不给予赔付。但近日，发生在
4、九江市湖口县一校园内的一起人身意外伤害纠纷案中，湖口县人民法院依法认定保险公司保险合同为采用格式条款(即常称的霸王条款)订立的合同，保险人在合同订立时未将格式条款中“7级以上伤残不给予赔付”的条款明确告知投保人，故判决保险公司赔付被保险人残疾赔偿金。据了解，这一判决在全国尚属首例。,案例四：中山一名男子死亡后，其妻去申请保险理赔，怎料，保险公司认为他故意隐瞒了“肝炎”病史，因此拒绝赔偿。法院审理认为，保险公司关于“既往病史”的条款几乎包含了一般人可能患的所有疾病和伤害，这一格式条款加重了投保人的责任，属于霸王条款，故认定为无效。,天书保单与保单通俗化,“主功能手指”、“现金价值”、“责任免除”
5、等，这些保险术语对客户而言如同天书。2005年，平安人寿将在杭启用首份通俗化保单。到目前为止，这是杭城近20家保险公司中首份亮相的通俗保单。通俗化保单涉与过去的条款相比，除了使用“您”、“我们”做表述上的区分外，条款首页增加了阅读指引和条款目录，列明消费者拥有的重要权利，提醒客户注意一些重要事项，如退保会造成一定的损失、分红是不保证的、公司在哪些情况下不承担保险责任等。,同时，通俗条款还改变了原来密密麻麻的排列方式，将条目序号、条目名称、条目内容分成三列排版，整个条款看起来更加清晰、容易阅读。最重要的是新条款针对消费者难理解、易误解的一些重要术语和条目，做了特殊标志，以提醒市民注意重点阅读，并
6、对一些市民反映理解困难、容易产生歧义的术语如现金价值、犹豫期、等待期、保证续保等，进行了重新解释。,保险合同案例（二）：保险欺诈,保险欺诈,一个仅有高中文化的保险公司地区支公司副总，前后只用了不到7年时间，竟然非法集资高达3.5亿元。2010年08月，媒体曝光新华人寿江苏泰州中心支公司副总经理王付荣利用职务之便，在6年多时间内，诈骗、挪用和侵占保险资金约3.5亿元，涉及客户数千人，这起被业界称为“中国保险行业最大的非法集资案”的案件，将新华人寿推到了风口浪尖。现年35岁的王付荣，2002年进入新华人寿泰州中心支公司，据了解，王付荣高中文化程度，先后在泰州中心支公司先后团险业务部经理、副总经理。
7、相关报道显示，从2003年开始，王付荣利用职务之便，通过私刻投保单位印章、个单“拼凑”团体保单等方式承保，向被保险人出具保险凭证收取保费，但并不入账，从而截留保费，直接打入其个人账户或其所控制企业账户。此外，王还冒充投保人身份申请退保金，挪作他用。,车险诈骗,手法一：伪造事故现场。手法二：先出险后投保，即所谓“倒签单”。手法三：提供虚假索赔材料。手法四：一单保多车。手法五：无保险车辆冒充同车型有保险车辆。手法六：更换驾驶员。,2014年中保协发布十起反保险欺诈典型案例,十起反保险欺诈典型案例分别是：一、设局杀妻，骗取高额保险赔偿。2013年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买了2分意外伤害险
8、和1份旅游保险，共计450万元，受益人为廖某的法定继承人。2013年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行；周某被判处死刑，缓期两年执行。,二、修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金。2006年1月至2008年11月间，张某在负责经营汽车修理有限公司期间，利用客户留下的行驶证、驾驶证、身份证复印件，指使他人开具或伪造事故认定书，冒用40余名被保险人的名义，先后48次向保险公司提出理赔，骗取保险理赔款79.37万元。2007年12月至2009年6
9、月间，许某在经营汽车服务有限公司期间，采取上述相同方式，指使他人伪造车辆碰撞现场，冒用被保险人的名义，先后90次向保险公司提出理赔，骗取保险理赔款77.82万元。两家公司因保险诈骗罪被判处罚金；张某和徐某也因保险诈骗罪被判刑。,三、银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款。2011年，保险公司销售人员陈某假冒办理两全险的客户授权和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家庭住址为由，骗取客户的身份证，用伪造的资料及客户的名义在保险公司申请保单抵押贷款共136.71万元。陈某因贷款诈骗罪被判处有期徒刑十二年。,四、隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈骗。2010年6月，李某、陈某
10、在明知江苏龙海船舶公司在建的植物油船主机曲轴进水而锈蚀受损的情况下，为挽回损失，指使相关人员，采取事后向某保险公司江都支公司投保，并采用向主机里注水等手段伪造保险事故现场，随后向其所投保的保险公司报警并提出125.26万元的索赔申请。2011年12月7日，龙海船舶向保险公司撤回理赔申请。检察院因其犯罪未遂且情节轻微，作出不起诉的决定。,五、故意焚毁自有车辆，骗取高额保金。2010年1月26日，沈某以48万元购二手车S350奔驰轿车一台。同年1月28日，沈某办理了包含车辆损失险142.5万元在内的保险业务。2月22日，沈某驾驶该车上路时，使车燃烧并烧毁报废，随后向保险公司索赔97.19万元保险金
11、。沈某因保险诈骗罪，被判处有期徒刑五年。,六、篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付。2012年11月15日至2013年1月16日期间，王某以其本人或者妻子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9分保单，保额共计人民币570万元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救。2013年8月5日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop软件修改检测报告。宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74
12、万元。王某因保险诈骗罪，被判处有期徒刑六年。,七、高空坠楼致死，伪造交通事故骗保。 2013年3月14日,乔某向保险公司报案称：张某驾车将骑车人徐某撞伤。保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡。同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术，经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。为减少损失，乔某与同伙编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。后张某、乔某等涉案人员被判处刑罚。,八、医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险欺诈。上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在多家公司投保多种住
13、院医药费补助险和每日住院津贴险，随后通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医医院接受治疗的事实，向保险公司申请理赔。陈某因诈骗罪和保险诈骗罪，被判处有期徒刑三年二个月。,九、多人团伙分工合作骗保。2009年初到2011年4月期间，陈某、姜某等9人，分工合作，采取单独或交叉结伙，用撞树、撞石墩、追尾、相互碰擦等方式故意制造保险事故11起，诈骗3家保险公司保险赔款18.83万元。9人分别犯保险诈骗罪，判处有期徒刑分别为七年六个月至有期徒刑一年缓刑一年不等，并责令退还赔款。,十、酒后驾车互撞，合谋顶包骗保。 2012年4月12日晚，张某酒后驾驶车主廖某的丰田轿车与蒋某酒后驾驶本人的奥迪轿车发生追尾事
14、故，两车受损。事后，两位驾驶员未报案即驶离现场。当晚，经张某等人商量后，找人顶替并将涉案车辆开回事发地点，伪造追尾事故现场，欲骗取3.6万元保险金。张某、蒋某等涉案人员分别被判处刑罚。,保险合同案例（三）保险洗钱,保险洗钱：长险短做,“保险洗钱最常见、也是最主要的方式是所谓的长险短做。”一位保险公司资深人士告诉记者。他解释，“长险短做”就是通过购买高额长期寿险，先一次性缴纳全部保费，保险合同成立后过了很短时间就要求退保，按保单的现金价值拿回资金，完成洗钱过程。由于我国规定一个人可以同时购买多份保单，洗钱者可以通过这种方法一次性“漂白”大量“黑钱”，并可以要求保险公司将退保金打到与投保时不同的账
15、户，甚至直接现金退保。“由于退保是投保人的权利，保险公司无权干涉，只能收取一定手续费了事。”该人士表示。,保险洗钱：团险个做,“另一种方式是团险个做，也就是说以企业的名义为员工购买团体保险，然后过一段时间要求退保，保险公司将资金打回企业或者其指定的个人账户中。”该人士表示，目前一些国有企业的管理人员经常通过这种方式私分国有财产。“这些打回去的钱有的是分给单位职工做福利了，其实是变相逃税，要是这种情况还好些，但有的时候就直接进到高管自己的腰包里了，底下的职工连上过团险都不知道。”,保险洗钱：地下保单,一些不法分子还通过“地下保单”达到洗钱的目的。“地下保单”是这样的流程：港澳地区保险公司的推销员
16、在内地向内地居民进行推销，内地居民在内地签署投保单、缴纳保费，然后由推销人员将投保单、保费携带到境外，由港澳地区的保险公司在当地签发保单。洗钱者只要将“地下保单”在境外退保或者质押，就可以拿到“洗好”的钱，实现将“黑钱”转移到境外的目的,北京世都百货起诉平安保险投保洗钱案,曾经一度，闹得沸沸扬扬的北京世都百货起诉平安保险投保洗钱官司，至今记忆犹新，这是一起典型的投保洗钱的案例。11月5日，世都百货股东大会做出解除胡镇江公司法定代表人、执行董事、总经理一职。但是，在决定的前3天-1999年11月2日，胡镇江为自己和其31名心腹员工在平安保险公司投保购买“团体新世纪增值养老保险”，签保单34 份，胡与王杨、王琪各2份，缴保费250万元。11月8日，三人退出世都百货世都百货，投资组建的“国贸世都”隆重开业，世都百货其他20多名业务经理同时退出世都百货，加入旗下。2000年2月，平安保险公司接受被保险人申请，将250万元保费扣除20万元的手续费后，分别存入31名被保险人的储蓄存折，在进行财务审计时才发现。,
