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1、1EST 治疗老年急性坏死性胰腺炎的监测与护理作者：李益民 楼立兰 张筱凤【关键词】 胰腺炎急性坏死性胰腺炎（ANP）随着内镜技术的迅速发展，内镜下乳头切开术(EST)+ 鼻胆管引流(ENBD) 已逐步成为治疗老年 ANP的重要手段，能明显减少并发症、降低病死率。本院自 2003 年 1月至 2005 年 12 月治疗 27 例老年 ANP 患者，取得满意的治疗效果。现将护理体会介绍如下。1 临床资料本组 27 例，男 10 例，女 17 例。年龄 6084 岁，平均68.85 岁。均经 B 超、CT 证实为 ANP，其中胆源性 20 例，酒精性2 例，原因不明 5 例。伴有冠心病 2 例，风
2、心病 1 例，高血压 5 例，糖尿病 2 例，慢性呼吸系统疾病 7 例。入院时并发不同程度的成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）5 例。所有病人都在入院后 48 小时内施2行 EST，2 例因术中突发呼吸骤停而终止手术，其余均成功实施EST。术后并发出血 3 例，穿孔 1 例，胰周脓肿 2 例，假性囊肿 1例，急性肾功能衰竭 2 例，胰性脑病 5 例，均经对症以及外科手术等处理好转。本组 1 例因术中突发呼吸骤停抢救无效死亡，1 例因术后并发 MODS 死亡，其余均治愈或好转出院。2 监测与护理2.1 术前监测与护理 病人入院后均安置在重症监护病室，予持续鼻导管吸氧、心电监护和氧饱和度（SaO2）
3、的监测；建立静脉通路，其中 18 例浅静脉留置针，9 例颈内静脉置管。严密观察病人生命体征以及 SaO2 的变化，一旦发现异常及时报告医生并配合处理。本组 5 例入院时即有不同程度 ARDS，其中 4 例 SaO295%，经改用面罩吸氧后改善，1 例 SaO295%，并在麻醉师陪同下成功施行 EST。因老年ANP 病人多伴有慢性疾病，故应严密观察原有疾病的病情变化，本组除上述 5 例，其余伴原有疾病者入院时原有病情相对稳定。2.2 术中监测与护理 本组患者因年龄大、病情重，在持续吸氧和严密的心电监护下施行 EST，备好一切抢救仪器、药品等，其中 1 例因带有气管插管而请麻醉医师陪同监测下实施手
4、术。本组有2 例在插入十二指肠镜过程中突发呼吸困难、口唇青紫，随之呼吸3停止，1 例经气管插管抢救成功， 1 例抢救无效死亡。2.3 术后监测与护理 (1)ENBD 的护理：本组 27 例，除 2 例终止手术，其余 25 例均 EST 成功，术后为减轻黄疸和胆胰管压力，均予放置 ENBD。做好以下护理： 术后立即留取胆汁作细菌培养，合理使用抗生素。本组细菌培养结果 3 例为铜绿假单胞菌予万古霉素治疗，其余均为大肠埃希杆菌，予头孢和沙星类药物治疗。妥善固定鼻胆管，端口连接静脉三通便于冲洗，其中一侧口连接引流袋，并保持鼻胆管末端低于肝胆管水平以利胆汁引流。随时观察胆汁的颜色、量、性状等，记录 24
5、 小时胆汁量，本组 3 例术后即发现血性胆汁，量较少，考虑与 EST 后并发消化道出血有关，予奥美拉唑等质子泵抑制剂治疗出血控制。13 例为脓性胆汁，与本身胆道感染有关，经鼻胆管内生理盐水+丁胺卡那针冲洗和静脉抗炎治疗，脓性胆汁消失。引流袋每周更换 2 次。 (2)EST 并发症的监测与护理：EST 后常见的并发症有出血、急性胰腺炎、胆管炎和穿孔 。本组 3 例并发出血， 1 例并发穿孔。 3 例出血患者表现为黑便及血性胆汁，经质子泵抑制剂等治疗出血控制。其原因可能与切口过大、切缘凝固不足，或切口过小而强行拽拉过大结石，乳头切开部血管变异等因素有关 。1 例穿孔主要表现为上腹部疼痛进行性加剧，
6、转外科手术引流后痊愈。故术后应严密观察有无呕血、便血、腹痛等情况，尤其是老年人疼痛阈值升高、反应迟钝，发现异常及时汇报处理。 (3)ANP 并发症的监测与护理：ANP 本身是一4种进展极快的全身性疾病，加之老年人器官退行性变，早期出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、MODS 等,后期可能发生腹腔脓肿和假性囊肿等 。本组有 5 例术前即并发成人呼吸窘迫综合征（ARDS） ，1 例予气管插管，且术后并发 MODS 经抢救无效死亡，其余 4 例均经面罩吸氧后病情改善。本组 2 例并发急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF） ，均为原有高血压、糖尿病患者，表现为少尿、血肌酐尿素氮增
7、高。ARF 的发生与胰酶作用、血容量不足以及休克等因素有关。对老年ANP 病人特别并存肾功能异常者严密观察尿量、肾功能、电解质等变化，准确记录 24h 出入量。本组有 5 例发生不同程度的胰性脑病，主要表现为定向力丧失、幻觉、躁动及抽搐等，系胰酶渗入血液中引起，均经及时治疗与护理痊愈。老年人并发假性囊肿或胰周脓肿，不易局限、吸收，早期外科引流安全有效 。本组 2 例并发胰周脓肿， 1 例并发假性囊肿，均及时转外科手术引流治愈。假性囊肿或胰周脓肿是 ANP 的迟发性并发症，多由于胰酶漏至胰周围组织，使胰周围含酶液体积聚所致，一般在 ANP 发病 2 周以后发生 。 52.4 合理的营养支持与饮食
8、护理 长时间禁食加剧机体营养不良，成为 ANP 病死率升高因素。采用营养支持治疗对阻止 ANP 病情恶化向良性演变有着积极作用 。应尽早给予深静脉穿刺留置以便静脉营养；营养液现配现用。1 周后待血、尿淀粉酶正常、无腹部症状及有强烈食欲时可考虑进食。【参考文献】1 罗蔓,杨蕊敏,谢瑞满,等. 老年急性坏死性胰腺炎临床特点及预后分析.中国急救医学,2002,22(4):223 224.2 张啸.十二指肠镜术.杭州:浙江科学技术出版社,2000.32 36.3 冯刚, 孙学征.老年急性坏死性胰腺炎的外科治疗.现代中西医结合杂志,2001,10(3):212.4 马茂,张亚铃,孟绍箐,等. 重症急性坏死性胰腺炎的营养支持治疗. 肠外与肠内营养,2001,8(3):129 130.
