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1、1CT 检查对闭合性肠和肠系膜损伤的手术指导价值【关键词】 损伤腹部闭合性损伤发生率迅速增加，其病死率高达2030 。随着多层螺旋 CT 的广泛应用于急诊病人的检查， CT早期诊断闭合性肠和肠系膜损伤已日益成熟。作者用术前 CT 征像与术中所见进行比较，旨在探讨闭合性肠和肠系膜损伤 CT 征像及其对手术的指导意义，提出 CT 检查漏诊、误诊的原因以及改进措施。1 资料与方法. 一般资料 2002 年 10 月至 2007 年 4 月，经上虞市中医院和上虞市人民医院手术证实的闭合性肠和肠系膜损伤 57 例，男 35 例，女 22 例；年龄 1573 岁。主要临床表现为上腹部压痛、反跳痛、恶心、呕
2、吐、呕血和黑便或柏油样便。. 检查方法 所用设备为 HITACHI W950SR、PHILLPS 2Brillance16、TOSHIBA Aquilin16 螺旋 CT 机。取常规仰卧位扫描，范围从膈顶至髂嵴水平，必要时扫描至耻骨联合，层厚510mm，螺距 0.51.0 。增强扫描用欧乃派克（ 300mg/ml）80100ml 肘静脉团注，速率 2.53.0ml/s。. 诊断依据 （1）肠系膜血肿。 （2 ）肠壁增厚、水肿，肠腔内积液或高密度出血影。 （3）肠腔外气体。 （4 ）增强扫描对比剂外溢。 （5）腹腔大量积液而无实质性脏器损伤。. 评价标准 对以上诊断依据有 1 项及以上的病人即认
3、为存在肠和肠系膜损伤。按上述诊断依据和评价标准将病人分为有损伤和无损伤两组，最后与手术结果对照。1.5 统计学处理 采用 2 检验。 结果CT 检查诊断有肠和肠系膜损伤 40 例，手术证实有肠和肠系膜损伤 35 例，其中单纯肠挫伤 13 例，小肠系膜血肿 6 例，肠穿孔13 例，系膜血管破裂 3 例，合并肝、脾、胰腺、肾损伤 21 例，准确率 87.5。手术证实仅有肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤而无肠和/或肠系膜损伤 5 例。CT 诊断无肠和肠系膜损伤 17 例，手3术证实仅有其它实质性脏器损伤而无肠和肠系膜损伤 13 例，准确率 76.5，有或合并有肠和肠系膜损伤 4 例。 讨论. 肠和肠
4、系膜损伤的 CT 表现 肠和肠系膜损伤 CT 征象多样化，具体表现在：(1)肠腔外游离气体：局限性较广泛性多见，本组仅 9 例见此征象，而手术中发现肠穿孔 13 例。(2) 肠壁出血水肿：本组 25 例表现为肠壁及粘膜皱襞增厚、肠腔积液（图 1） 。(3)肠系膜血肿：本组 13 例，表现为受累肠曲附近出现高密度血块和局部肠系膜增厚、积液（图 2、3 ） 。(4)增强扫描对比剂外溢：本组3 例，可见对比剂血管外渗出，MPR （多平面重组）效果更佳（图4） 。(5)腹腔或腹膜后积液：如有中到大量血腹而无明显实质性脏器损伤时，应当考虑肠和肠系膜损伤的可能 。图 1 左下腹部拳击伤，CT 平扫见左下部
5、小肠系膜扇形增厚、模糊，术中见小肠系膜血管裂伤。 （略）图 2 右腹部冲击伤，右侧小肠壁增厚、周围渗出及少许游离气体，肠系膜略高密度血肿，术中见小肠穿孔，局部系膜血肿。 （略）图 3 左下腹部撞伤，CT 平扫见左侧小肠壁增厚，并见高密4度影，术中见小肠系膜缘血肿，肠壁挫伤，肠腔内积血。 （略）图 4 右下腹部挤压伤，CT 增强扫描并多平面重建（ MPR）可见对比剂外漏，手术证实小肠系膜血管多处破裂，腹腔大量积血。（略）. CT 对肠和肠系膜损伤的手术指导价值 (1)肠和肠系膜损伤占腹部钝伤的 2.55，分肠穿孔和肠系膜出血，一般肠系膜侧受损易发生出血，非肠系膜侧损伤易出现肠穿孔， 。术前对损伤
6、的具体部位有比较清楚的了解，这不仅有助于选择手术切口，而且有助于手术力量的配备和特殊器械及材料的准备。Dowe对 27 例肠系膜血管损伤患者就 CT 发现和手术探查结果的相关性进行对比研究，认为 CT 检查显示有肠系膜血肿及浸润并伴有肠壁增厚者，预示需要手术治疗，而仅有局限性肠系膜血肿不伴有对应肠壁增厚则可密切观察，采取积极保守治疗。对于肠系膜挫伤和较小的肠系膜血肿，临床上一般采取留观保守治疗，细小的肠系膜血管出血在肠系膜浆膜的张力压迫下很快可以自止 。因此，清楚且明确诊断肠和肠系膜损伤及部位、程度、类型对是否需要手术及术式选择具有重要指导意义，CT 术前诊断已受到腹部急诊外科的日益重视，本组
7、资料显示亦证实这一观点。(2)Nghiem等认为，在腹部闭合性损伤中，CT 是肠系膜血管损伤术前诊断的最好影像学检查方法。CT 诊断能对肠系膜或小肠损伤5的病人是否需要外科手术治疗作出判断。在增强扫描中如肠系膜内有对比剂血管外渗出，提示有肠的供血血管损伤，并会引起进行性活动出血或肠管的缺血坏死改变，腹膜腔、肠系膜内的积液或肠间的游离气体，均需紧急外科手术治疗。同样，如小肠壁环形增厚并伴有肠系膜内的血肿或积液，高度提示小肠供应血管受累，也应手术治疗。如果临床体征良好的病人，CT 只发现有局部的小肠壁环形增厚，可以动态观察。小游离气体、肠壁增厚、肠管系膜间积液等特异性征象可作为定性诊断的依据，同时
8、肠系膜内及肠管间积气也有助于判断损伤部位的大致范围，对定位诊断有一定的帮助。如肠壁增厚、肠系膜血肿，则对定位诊断有价值。.3 漏诊、误诊原因分析及改进 CT 措施 本组有 4 例漏诊和 5 例误诊，分析原因有： (1)单纯只做平扫是导致漏诊的一个重要原因，本组中因各种原因未能增强扫描 15 例，导致漏诊 2 例。作者认为尽可能采取增强扫描，发现对比剂血管外渗出，受损增厚的肠管明显异常强化等征象来诊断肠和肠系膜损伤，本组有 22 例采用增强扫描得到了明确诊断。(2)只用腹部常规软组织窗宽、窗位导致肠腔外少量游离气体被忽视是导致漏诊的另一个主要原因，有 1例病人肠穿孔未检出，用肺窗回顾分析发现系膜
9、间裂隙状气体影。对腹部外伤病人应常规用大窗宽观察以避免漏诊。(3)主观因素： 临床及 CT 诊断医师对该病认识不足、重视不够，只关注实质性脏器损伤而忽视了肠和肠系膜的病变，以及大量腹腔积液、复合伤的6掩盖、病人的不自主运动模糊也易导致误诊、漏诊。本组因此原因漏诊 1 例，误诊 2 例。如有腹腔中等量或大量积液而无明显实质性脏器损伤时，应当及时向临床医生提出肠和肠系膜损伤诊断意见的可能。全面、详细阅读 CT 片并密切结合临床，不断提高 CT 诊断医生的诊断水平以减少漏诊、误诊。(4)客观因素：CT 机的快速、薄层、大范围扫描能力等机器性能对 CT 术前诊断产生重要影响。本组有 1 例病人就因此漏
10、诊。尽可能采用螺旋 CT 甚至多层螺旋 CT 检查是检出肠和肠系膜损伤的可靠保证。【参考文献】1 周康荣主编.腹部 CT. 上海：上海医科大学出版社 ,1994.297.2 田志雄, 孙骏谟.CT 在腹部闭合性损伤中的作用 . 临床外科杂志,2000,8(3):139 140.3 黎沾良,盛志勇.小肠与肠系膜创伤. 见：吴阶平, 裘法祖，主编. 黄家驷外科学. 第 5 版. 北京：人民卫生出版社,1992. 10281030.4 Dowe MF，Shanmuganathan K,Mirvis SE,et al.CT findings of mesenteric injury after blu
11、nt trauma:Implications 7for surgical intervention.Am J Roentgenol，1997,168:425428.5 Van HL,Snyder JR.Acute small intestinal injury associated with hematomas in the mesentery of four horses.J Am Vet Med Assoc，1996,209:14531456.6 Nghiem HV,Jeffrey RB,Mindelzun RE.CT of blunt trauma to the bowel and mesentery.Semin Ultrasound CT MR，1995,16:8286.
