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1、 儿科护理论文：儿科 PICC 导管破损的高危因素分析与护理对策【摘要】目的对 PICC 导管在小儿白血病治疗过程中出现体外导管破损的高危因素进行分析，并通过有效的护理对策及时维护，从而延长 PICC 的使用寿命。方法回顾性分析2005 年 1 月至 2010 年 4 月 508 例次 PICC 导管出现 30 例体外导管破损，对导管破损部位进行修剪导管、更换连接器的维护方法。结果 508 例次 PICC 导管发生导管破损 30例，发生率 5.9%，30 例 PICC 导管破损通过及时有效维护其中 28 例 PICC 导管恢复使用，2 例因修剪后溶栓不成功致拔管。结论要积极预防引起 PICC
2、破损的高危因素，对已出现导管破损者采取及时有效的维护措施，使其延长使用寿命，从而提高患儿的生活质量。【关键词】儿科 PICC;导管损伤; 高危因素分析;护理对策PICC 导管在儿童白血病的治疗中起着非常重要的作用，是长期进行静脉输液和化疗最理想的安全管道之一，在体内最长可留置一年。PICC 的并发症在临床也很常见，导管破损是较为少见但又是严重的并发症，可以直接影响到患儿的治疗，增加经济负担，甚至引发医疗纠纷。我科自19862010 年使用 PICC 导管几千例，现对 20052010 年508 例次 PICC 发生 30 例导管破损的高危因素进行分析， 并给予及时维护，从而延长 PICC 导管
3、使用寿命，减少患儿反复静脉穿刺的痛苦，并减轻治疗费用，大大提高患儿的生活质量。1 资料与方法1.1 一般资料急性淋巴细胞白血病 22 例，急性非淋巴细胞白血病 8 例。男 18 例，女 12 例。年龄 313 岁，平均 8 岁。置管位置在贵要静脉 13 例，头静脉 8 例，肘正中静脉 5 例，桡静脉 3 例，颞静脉 1 例。堵管溶栓引起破损15 例，封管选用注射器不当引起破损 5 例，剧烈活动引起破损 4 例，推注造影剂引起破损 3 例，自行破损(输液时发现导管漏液)3 例。导管破损发生时间 11238 d，M 为 69 d。经修剪导管，更换连接器后恢复使用 28 例，完全性堵管溶栓不成功致拔
4、管 2 例。制表如下。1.2 材料本组 30 例，均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式 PICC 单腔导管，其中导管型号 3F24 例，4F6 例。1.3 处理方法导管破损的判断标准:导管有明显的切口1 。输液时发现 PICC 导管体外部分有液体漏出，经检查 在导管与圆盘连接处向心方向 0.51 cm 处导管有明显的切口。在无菌操作下剪断导管破损处，更换连接器，按平时换药方法固定好导管。2 高危因素分析2.1 堵管溶栓时用力过度。导管堵塞是 PICC 置管并发症中发生率最高的，并且随着时间的延长而增加2 。本组由于堵管溶栓引起破损 15 例，占导管破损发生率的50%，是引起导管破损的主要高危因素
5、。原因是溶栓时用力过度或选用 1 ml 注射器推注液体导致导管内部局部压力增大而损伤导管。2.2 剧烈运动 PICC 导管体外部分一般是在肘部，由于肘关节经常活动，如置管侧手臂提过重的物体，或患儿奔跑，特别是患儿在玩一些要做牵拉动作的玩具时，因过度活动牵动导管而致导管体外部分容易破损。本组有 3 例是由于剧烈活动引起导管破损，占导管破损发生率的 1%。2.3 静脉推注或封管时选择注射器不正确。本组有 5 例是在封管时导管破损，占导管破损发生率的 16.6%。三向瓣膜式 PICC 导管承受的输液压力是 95125 psi，1 ml 注射器压力是 150 psi，5 ml 注射器是 90 psi，
6、10 ml 注射器是 60 psi，所以严禁使用10 ml 的注射器进行注射、封管及溶栓，以免压力过大致导管损伤，保持正压匀速脉冲封管。 2.4 高压注射泵推注造影剂 PICC 导管只可用于常规输液或输液泵给药，严禁用于高压注射泵推注造影剂。本组有 3 例因推注造影剂引起破损，占导管破损发生率 1%。2.5 输液时体位不当输液时特别是输液泵输液时患儿肘部弯曲，使液体对局部导管压力增大，随着导管使用时间的延长而增加导管损伤的机会。2.6 换药手法和固定方法不当换药过程动作粗暴，牵连导管，除去或粘贴敷贴方法不对，如将弹性胶布直接贴于导管上等都可能损坏导管。采用 6 cm7 cm 的透明敷贴进行导管
7、固定式，敷贴的边缘正好刚及连接处，未能将导管和连接处同时固定。由于质地较硬的连接器容易牵拉柔软的硅胶导管，形成折曲，在日常活动中，随着肘关节的活动，导管的磨损日益加重，最后导致破损3 。2.7 置管过程中导管损伤导管破裂占穿刺总数的 3%，导管破裂的发生与导管的质量，针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接关系4 。也有文献报道，PICC 留置置入长度的测量方法与导管断裂的发生有关1 。2.8 导管摆放位置不当换药时导管摆放位置不当易出现PICC 折管现象，经观察，本组 10 例导管破损部位刚好在折管处。2.9 导管老化本组患者的导管破损时间为 11238 d，经过频繁的输液和换药，已使导管逐渐老化。
8、导管破损 与留置时间长和输注的药物浓度高，压力大有关5 。Chow6报道 1650 例的 PICC 置管患者中有 11 例出现导管断裂移位，导管折断处都在导管与连接器的结合部位，11 例 PICC 置管时间为 7194d，平均 93 d，Chow 认为导管老化可能是导管断裂的重要原因之一。消毒液的作用和胶布的刺激是造成导管老化的促发因素。3 护理对策3.1 针对儿童特点，加强健康宣教。由于儿童活泼好动，护理上难配合的特点，而且思想上未意识到 PICC 导管的重要性，经常玩耍过度，容易造成导管的破损，增加维护的难度。所以在置管前后都要对家属及患儿进行宣教，避免过度活动及在导管附近使用剪刀或尖锐物
9、品，输液时尽量不要弯曲肘部，不要玩弄导管，禁止置管侧手臂提重物。给予相关的书面资料，定期询问家属及年长儿对导管知识的掌握程度。对年幼儿采取鼓励的方法，配合导管维护者给以奖励如送玩具、动画书等。通过系统完善的健康教育，提高家属及患儿对 PICC 的认知程度，保证导管的护理质量。3.2 加强 PICC 规范的护理操作3.2.1 严禁使用小于 10 ml 的注射器进行封管及溶栓，以免压力过大损伤导管，保持正压匀速封管。遇推注有阻 力时切忌用力冲管，应了解原因后采取相应措施。导管不完全堵塞时可用生理盐水脉冲方式冲管，导管完全堵塞时可用 5000uml 尿激酶分次通管直至恢复通畅。3.2.2 保持导管的
10、通畅，输液完毕后用生理盐水脉冲正压封管，输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物或采血标本后需立即取 20 ml 生理盐水以手动脉冲方式正压冲洗导管。按照厂家说明，在治疗间歇期，每隔 7 d 冲洗一次导管即可。我们在早期也是按照这一方法操作，但在临床工作中发现这种方法存在弊端，如患儿剧烈咳嗽，哭闹时有可能使血液反流进导管内，如果没有及时处理容易形成血凝块堵塞导管。后来我们总结处于间歇期的要每天封管一次以检查和保持导管通畅。3.2.3 换药时动作要轻柔，自下而上拆除旧敷贴，遇敷贴粘贴过牢可预先用酒精湿透，在敷贴外层用手加压穿刺点，防止牵拉导管，禁止将胶布直接贴与导管上。换药时将 PIC
11、C 体外导管摆放呈“S”状弯曲，以减轻导管张力。尽量将导管摆放在手背上，让患儿屈肘检查连接器与硅胶管连接处有无折曲，无折曲方为固定到位，可避免肘关节活动时引起折管。重视 PICC 导管末端破损的预防工作，用3M 胶布固定连接器的减压套管与导管相接处，导管破损率可由 10%降到 2.3%7 。 3.2.4 在置管过程中为了防止导管破裂，推动导管时用专用镊子，镊子不要夹得太紧，送管时不要侧拉导管。发生导管破裂时，应在无菌操作下自破裂处靠穿刺点 0.5 cm处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽，重新固定导管的位置并做好记录。3.2.5 加强与相关部门的沟通。患儿进行特殊检查如造影检查时应告知家属
12、和相关工作人员有关 PICC 的禁忌，如严禁用于高压注射泵推注造影剂，避免发生导管损伤的情况。3.3 专业培训对各级护理人员进行培训，经培训合格后才能进行有关 PICC 管的操作。每班交接并密切观察导管使用情况，发现问题及时处理，避免导管引起的各种并发症。3.4 设立维护档案 PICC 导管在儿童血液病的治疗中起着非常重要的作用，而且导管的费用昂贵，所以对导管的维护工作就显的尤为重要。设立维护档案，由专人负责PICC 导管的维护，每天检查导管，每周更换敷贴，及时发现、处理并记录导管的各种情况，随时做好家属及患儿的导管维护工作，从而延长导管使用寿命，提高患儿的生活质量。4 讨论 随着 PICC
13、在临床的广泛应用，特别是在儿童血液病治疗中的应用更显得尤为重要。但由于儿童年龄小，生性活泼好动，难于配合护理，由于 PICC 要在体内留置长达一年，儿童思想上更难于接受，因此存在各种高危因素导致 PICC导管破损，影响其使用寿命，增加患儿的痛苦和医疗费用，甚至影响治疗效果。护理工作要预防各种高危因素，避免导管损伤，并通过有效的措施及时维护导管，延长期使用寿命。各级护理人员要加强责任心，重视导管的护理，严格按操作规范进行导管维护，加强与患儿和家属的沟通，共同维护导管，减少患儿反复静脉穿刺的痛苦，减轻并发症的治疗费用，使治疗能顺利完成，提高患儿的生活质量。参考文献1周雪贞，李利华，冯晓玲儿科 10
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