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1、1COPD 并急性呼吸衰竭有创通气 24 例分析【关键词】 呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病(COPD)并急性呼吸衰竭(ARF)是临床常见病与多发病之一。有明显的季节性，多在寒冷季节发病，也是呼吸科、急诊科医生诊治需要掌握的危重病种之一。近年来，随着呼吸机的普及，机械通气技术日益完善，呼吸监护水平的提高，采用呼吸机治疗 COPD 并发 ARF 的病人已经是常规有效的治疗方法之一 。作者回顾性分析两院 2005 年 1 月至 2007 年 10 月，收治24 例 COPD 并发 ARF 患者机械通气治疗的临床资料，疗效显著，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 24 例均为 ICU 患者，男
2、 17 例，女 7 例；年龄 5494 岁，平均 73 岁。其中 70 岁以上 13 例。既往有COPD 病史 1050 年。患者入院时均有明显的低氧血症和二氧化碳潴留，11 例处于昏迷状态。21.2 人工气道种类 经气管插管 16 例，气管切开插管 8 例，最终痊愈出院。人工气道留置 2121d 。1.3 呼吸机应用情况 本组患者使用德国 Eveta4 及德国Siemens Servo 300 型呼吸机。病人呼吸微弱或消失使用辅助-控制模式，病情缓解后过渡到 SMV+PSV，压力支持水平1025cmH2O ，18 例病人成功撤机治愈。2 结果机械通气后较上机前动脉血 pH 值及动脉血氧分压(
3、PaO2) 均有提高，二氧化碳分压(PaCO2)明显下降，差异有显著性(P0.05),见表。本组 24 例中，存活出院 18 例(75%),死亡 6 例(25%)。死亡原因为：2 例因 COPD 合并气胸，在闭式引流下进行机械通气，死于呼吸衰竭及心功能衰竭，另 4 例死于多脏器功能衰竭。表 1 机械通气前后动脉血气分析结果（略）3 讨论33.1 机械通气的特征 目前为止，对 COPD 并发 ARF 机械通气的特征尚无统一标准。有学者认为血气分析结果是重要依据，也有学者认为病人的意识状态更为重要。通常情况下，COPD 出现以下情况时应及时建立人工气道和机械通气：(1)意识障碍进行性加重；(2)动
4、脉血 pH7.20;(3)PaO242mmHg；(4)PaCO290mmHg；(5) 有呼吸不规则，呼吸暂停或发生窒息；(6)病人痰液较多而又无力咳出而吸痰效果又很差，有窒息可能性。3.2 人工气道的选择和呼吸模式的合理应用 COPD 并 ARF的患者易复发，常需要多次抢救，因此应尽量不做气管切开而首选气管插管或经鼻插管，如病人痰液较多，插管后吸痰效果仍不佳或病情复杂，留管时间较长时，可进行气管切开手术，本组病人中，自主呼吸微弱或丧失者均选用辅助-控制模式，随着病情好转，改为SMV+PSV 模式。如病人呼吸肌尚有力，一开始就选用 SMV+PSV模式。该模式优点颇多，人机对抗少，能减少镇静剂和肌
5、松剂的应用，能锻炼病人的呼吸肌，防止肌萎缩，对病人的心血管影响小，利于过渡到撤机模式。3.3 机械通气的撤机 本组有 1 例 94 岁男性老年患者使用呼吸机 121d，中途试图撤机 2 次，方法为：使用 SMV+PSV 模式，呼吸频率下调到 6，PSV 压力支持下调到 8cmH2O,病人血氧饱和度(SaO2)均能保持 93以上，心率保持在 100 次/min 以下，持续24h，然后暂撤机观察，病人 2 次都出现胃出血，病情恶化，导至4撤机困难。最后加强抗感染，抗心衰，增加营养支持，纠正水电介质平衡，仍以 SMV+PSV 模式，渐渐过渡到 PSV 模式，压力支持水平降至 6cmH2O 病人仍能保
6、持良好的监测指标，SaO2 达 93以上，心率 100 次min 以下，呼吸频率 20 次min 以下持续24h 不变才得以撤机成功。可见，对年老体弱病人必须控制好感染，加强营养支持，改善心功能才是良好撤机的关键 。另外，PSV的压力支持水平要渐渐下降，SMV 的呼吸频率也要渐渐下调，让呼吸肌得到充分的锻炼，不至于萎缩也是成功撤机的关键。3.4 机械通气的并发症 本组在机械通气的过程中，不同程度血压下降 4 例，经补充血容量后得到改善。出现上消化道出血 1 例，与低血压，低氧血症，应激性溃疡有关。应用 H2 受体阻滞剂，质子泵抑制剂，留置胃管鼻饲可以预防。3.5 综合治疗 加强呼吸道的管理，湿化呼吸道，2 例病人因痰液引流不畅导致肺不张，经纤支镜反复吸痰和灌洗得以恢复，高度重视营养支持，尽早给予鼻饲，可给菜汤，米汤，鲜牛奶，有条件的可鼻饲百普素、能全力等，有利于病人的全面恢复，为尽早撤机创造条件 。【参考文献】1 俞森洋 ，朱元玉 . 呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展 . 中5国实用内科杂志，2003，20（1）：11.2 林彦，俞森洋. 长期机械通气的老年撤机的影响因素分析 . 中华老年医学杂志，2004，23（5）：300.3 蔡柏蔷，蔡龙芸，主编. 协和呼吸病学. 北京：中国协和医科大学出版社，2005.557.
