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1、1cN0 喉癌前哨淋巴结的临床研究作者：韩靓，蒋斌，顾云飞，陈卫贤，黄剑飞【摘要 】 目的：确定 cN0 喉癌前哨淋巴结术中标识的可行性及其预测 cN0 喉癌淋巴结转移情况的准确性。方法：使用亚甲蓝对未经治疗的 cN0 期喉癌 32 例行前哨淋巴结术中标识，并作快速冰冻病理与手术后常规石蜡切片病理对照，观察冰冻病理与常规病理淋巴结转移的相关性。结果：喉癌 32 例中 30 例(93.8%)成功检测出前哨淋巴结 49 枚，平均每例 1.7 个。前哨淋巴结冰冻病理阳性 11例，转移率为 36.7%，常规颈淋巴结病理均证实有转移；非前哨淋巴结转移 4 例。隐匿转移率 13.3%。组间比较显示（ P0
2、.05） ，SLN 检出在 区 LN 最多。结论：亚甲蓝示踪法能有效地对 cN0 喉癌进行 SLN 定位，并准确的评价颈部淋巴结转移状况，且具有可操作性和实用性，可为减少手术创伤、提高生存质量提供依据。 【关键词】 喉癌；前哨淋巴结；淋巴转移；亚甲蓝染色Abstract Objective：To investigate a method to detect the sentinel lymph node in cN0 laryngeal carcinoma and its predictive value for cervical metastasia of carcinoma. 2Metho
3、ds：Intraoperative methylene blue dye mapping was performed in 32 untreated cases of cN0 laryngeal carcinoma. Sentinel lymph node The frozen sections of SLN were compared with the routine patholonical sections of the cervical lymph nodes. The metastatic relation between the SLN and the cervical nodes
4、 as well as SN as predictive value to the cervical nodes metastasis were analyzed. Results：SLN was successfully revealed in 30 of these 32 patients, averaning 1.7 nodes per patient. Eleven of these SLNs were positive both routine patholonical sections and the frozen sections. The cervical lymph node
5、 metastasis was 36.7% .Four had lymph node metastasis in addition to the SN. The cervical lymph node negetive metastasis was 13.3% Differences between the groups revealed（P0.05 ） ，SLN which detected in District II is themost Conclusion Methylene blue dyemapping can be used to assess the cervical lym
6、ph node status of cN0 laryngeal carcinoma accurately. The method is efficient and practicable, it is possible for patients to decrease surgical trauma and to elevate living quality.Key words Laryngeal neoplasm; Sentinel lymph node; Lymphatic metastasis; Blue dye mapping31977 年 Cabana 最先提出接受肿瘤引流的第 1
7、个淋巴结称为前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN） ，应在一定范围内将其切除进行病理学检查，以确定是否需进行更广泛的淋巴结清扫。从理论上讲，由于 SLN 是最先反映肿瘤的转移情况，因而是进行组织病理学检查最有价值的淋巴结。如果 SLN 不发生转移，其它淋巴结发生转移的可能性小，即使有跳跃转移几率也少于 1%1。若能甄别出 SLN 转移，则可准确评价淋巴结转移状况。SLN 概念的提出揭开了恶性肿瘤区域淋巴结个体化治疗的序幕。近年已经应用到头颈部鳞癌2及全身多种恶性肿瘤的诊断治疗中。我们自 2003 年 1 月2005 年 12 月对喉癌 32 例行前哨淋巴结的检测和临床研
8、究，对喉癌治疗有一定的指导意义。1 资料与方法11 临床资料 我院喉癌 32 例中男 27 例，女 5 例，年龄4179 岁。入院前均未行淋巴结活检和(或)放射治疗。其中 19 例是声门上型，13 例是声门型,按照 UITT1987 关于喉癌的分期 T1 6例，T2 16 例，T3 10 例，均为 M0。12 方法 局部麻醉下行气管切开, 观察肿瘤的位置及范围。气管插管全身麻醉后，于中线或健侧切开甲状软骨后在肿瘤肉眼边界434 个点黏膜下和基底 1 点为注射点,每点注射亚甲蓝 0.34 ml，共 12 ml，15 分钟以后声门上型寻找双侧 区蓝染淋巴结，声门型寻找同侧区蓝染淋巴结，寻出后均送冰
9、冻病理，然后根据冰冻病理行不同方式的颈淋巴结清扫。 32 例中行患侧颈淋巴结区清扫术 18 例，患侧全颈淋巴结清扫术 7 例，行患侧全颈淋巴结清扫+对侧颈淋巴结区清扫术 3 例，行双侧全颈淋巴结清扫术 2 例。未行清扫 2 例。2 结 果全组 32 例检出 SLN 30 例，SLN 检出率为 93.8%；术中 SLN标识失败 2 例，T1 组 6 例均检出；T2 组 16 例检出 SLN 15 例（93.7%） ，T3 组 10 例检出 9 例（90.0% ） 。声门上型 19 例检出18 例检（94.7%） ，声门型 13 例检出 12 例(92.3%)。27 例颈清扫标本每例颈清扫标本淋巴
10、结数目为 931 个，平均每例 20 个，检出 SLN 30 例共 49 个。每例 SN 数目为 1 3 个，平均 1.7 个。前哨淋巴结（SLN ）的分布部位见表 1。将前哨淋巴结冰冻病理与颈淋巴结常规病理对照。前哨淋巴结的喉癌中 30 例，前哨淋巴结冰冻病理阳性 11 例，转移率为 36.7%，常规颈淋巴结病理均证实有转移。这 11 例分别为 T1 声门上喉癌一侧阳性 1 例。T2 声门上喉癌一侧阳性 5 例，T2 声门下型喉癌一侧5阳性 2 例，对侧 1 例；T3 声门上喉癌 II 区对侧左 III 区前哨淋巴结阳性 2 例; 前哨淋巴结冰冻病理阴性 19 例中，未行颈淋巴结清扫 3例，
11、行颈淋巴结清扫 16 例标本常规病理见非前哨淋巴结转移 4 例。隐匿转移率 11.3%。左右侧检测的 SLN 比较其差异有显著的统计学意义(P0.05） ，组间比较显示（均 P0.05） ，SLN 检出在区 LN最多，显著高于其他各组。3 讨 论31 前哨淋巴结检测的应用 国内外文献报道 SLN 检测方法可归纳为 3 种：（1）术中利用美蓝等生物活性染料使淋巴管淋巴结着色的方法。只需术前在肿瘤周围注射亚甲蓝，不影响手术进行，费用也较低；与核素扫描结果一致，准确率高；（2）注射放射性胶体 TC99m 或放射性纳米药物，淋巴闪烁显像结合 计数器探测仪检测的方法3。术前 13 天进行示踪，可以动态观
12、察淋巴引流路线；（3）联合应用生物活性染料与放射性胶体识别的方法。报道多用术前核素扫描法加术中手提 探头精确定位法和术中染料示踪法行 SLN 定位，也有将两者结合使用者， Hung 等报道4联合应用蓝色染料和同位素的方法现象优于单用蓝色染料的方法，但是准确性与假阴性率无明显差别。前哨淋巴结检测存在假阴性.通常是由于病理漏诊所致，即只做普通病理切片造成，可通过对标本进行连续切片检查而避免。对最6可能转移 SLN，组织学上可行连续切片检查免疫组化分析以发现直径 2 mm 的微转移灶增加淋巴结转移的诊断精确率。还有应用 T-PCR 检出 SLN 中更微小的转移，达到早期诊断和分期目的，正确指导进一步
13、治疗5。32 cN0 的喉癌前哨淋巴结检测的临床意义 喉癌颈淋巴结转移有一定的规律性，喉癌颈淋巴结转移多见于区，使用亚甲蓝示踪检测法对 cN0 喉癌检测，对可疑转移淋巴结行术中冰冻切片病理检查，决定是否行全颈淋巴结清扫。同时准确判定区域淋巴结转移状态，指导喉癌的淋巴结清扫，使没有淋巴结转移的喉癌患者免于扩大的淋巴结清扫。能够发现异常解剖部位 SLN，及时调整原定手术切除方案，提高喉癌分期的准确性，促进淋巴结微转移的检测，正确评估喉癌的预后和指导术后的辅助治疗。本研究术中使用亚甲蓝示踪检测法对 N0 喉癌 32 例进行前哨淋巴结活检（SLNB） ，结果发现 SLN 30 例，2 例失败。可能由于
14、癌栓堵塞淋巴管使 SLN 不能显影或使淋巴引流方向改变从而使 SLN 示踪失败或造成假阴性6。前哨淋巴结冰冻病理阴性 19 例中，行颈淋巴结清扫 16 例标本常规病理有 4 例见非前哨淋巴结转移。其原因可能为：（1 ）原发肿瘤的引流淋巴管被转移的肿瘤细胞堵塞，使其淋巴引流途径发生改变，不能将真正的前哨淋巴结染色；（2）病理技术有限，未能发现前哨淋巴结内微小转移；（3）前哨淋巴结标识术的具体操作方法不当，所取淋巴结不是肿瘤引流出淋巴管到达的淋巴结。亦有多项研究表7明，这有可能是个体解剖差异造成。因此 T2、 T3 期患者被检测出的前哨淋巴结的阳性率会更低，假阴性率会逐渐上升，而统计数据的稀少亦制
15、约了该研究的进程；（4）可能会有跳跃转移。可能是多个淋巴结平行引流或出现旁路引流所致7；（5）其他因素：如染料问题或等待时间较短等。此外左右侧检测的 SLN 比较有差异，组间比较显示 SLN 检出在区 LN 最多，显著高于其他各组。声门下癌以及 T3 期声门上癌有向对侧转移的倾向。本研究 30 例前哨淋巴结的喉癌中，11 例前哨淋巴结冰冻病理阳性 11 例，常规颈淋巴结病理均证实有转移，转移病例 SLN 检出率和评价颈淋巴结转移的准确率均为 100%，因此认为 SLN 检测对 cN0 喉癌的颈淋巴结治疗十分重要。淋巴示踪及术中前哨淋巴结切除活检成为各类肿瘤分期的金标准。随之确定的治疗方案变得更
16、为合理，减少患者的痛苦和治疗费用的浪费。在手术过程中运用此技术更能准确缩小手术范围，可使部分患者免于常规的淋巴结清扫，减少术后并发症，符合目前微创手术的要求，是肿瘤外科发展的新趋势。然而应用此技术进行淋巴结清扫，能否提高患者无瘤生存率或 5 年生存率，尚需大宗病例随机对照研究和长期随诊分析，才能真正评价其临床意义8。【参考文献】1 Shoaib T, Soutar DS, MacDonakl DG， et al. The 8accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically n0 neckJ. Cancer，2001，91（10 ）：2077-2083.2 Borgstein PJ, Mcijer S, Pijpers RJ, et al. Functional lympha
