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1、 第1页 共3页 中国医学论坛报/2009年/2月/5日/第C10版 循环 硕果累累 困惑犹在 心力衰竭研究领域年度评说 南京医科大学第一附属医院 黄峻 心力衰竭(心衰)概述 治疗困难 预防为重 2008年,美国心脏学会(AHA)心衰预防共识强调,识别危险因素对于预防心衰至关重要。 心衰主要临床危险因素有年龄、男性、高血压、左室肥厚、心肌梗死、糖尿病、心脏瓣膜病和肥胖;次要危险因素有吸烟、脂质代谢异常、睡眠呼吸障碍、慢性肾脏疾病、蛋白尿、高半胱氨酸血症、贫血、心率加快、久坐生活方式及心理应激等。 该共识指出,阶段A(无心衰症状,仅存在心衰危险因素)患者,须积极治疗各种危险因素;阶段B(无心衰症
2、状,但存在结构性心脏病)患者,须应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB),并选择性应用受体阻滞剂,后者可降低心脏性猝死发生率。 该共识阐明了心衰的真谛:心衰是一种可以预防但难以治疗的疾病;早期干预胜于晚期治疗。 心衰定义与诊断 明确概念 理清分类 2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布了急、慢性心衰诊治指南,使心衰概念更明确、分类更清晰。 心衰作为复杂的临床综合征,有以下特点:各种心衰症状,如静息或运动时出现呼吸困难、疲乏等;液体潴留的体征,如肺瘀血和(或)踝部水肿;静息状态下存在心脏结构与功能异常的客观证据。 心衰分为3类:首次出现急、慢性心衰发作称为“新发心衰
3、”;反复或间歇发作称为“短暂性心衰”;“慢性心衰”则为持续性发作,表现为稳定、恶化或失代偿性心衰。 该指南强调了B型钠尿肽/血清N末端钠尿肽前体(BNP/NT-proBNP)在心衰诊断、严重度危险分层,预后评估、监测或调整药物治疗、出入院决策中的价值,并列出应用上述指标诊断疑似心衰的流程图(图)。 标志物及其应用 研究热点 启示不断 BNP 一项研究(TIMI-HF)入选有明显心衰症状、经治疗后心功能仍级以上、左室射血分数(LVEF)400 pg/ml(6074岁)或800 pg/ml(75岁)的患者,结果显示,以BNP测定为基础的强化治疗对6074岁患者有益,可降低病死率和心衰住院率,而75
4、岁的患者未能获益。 MR-proADM 既往研究表明,肾上腺髓质中段肽(MR-proADM)是一种可预测心衰预后的标志物。多国试验(BACH)比较MR-proADM与BNP/NT-proBNP后发现,前者在预测心衰患者临床转归上略占优势,能更准确地预测90天病死率。但MR-proADM的优势有限,目前无法取代BNP/NT-proBNP。 ST2 ST2为白介素2受体家族成员,其在严重心衰时升高,可预测ST段抬高心肌梗死伴呼吸困难者的预后。ST2升高2周是心衰患者死亡和需要心脏移植的独立预测因子。 标志物评价疗效 数项临床研究应用生物标志物作为替代指标来评价治疗反应。阿利吉仑(肾素抑制剂)治疗心
5、衰患者疗效(ALOFT)研究显示,该药可显著降低神经内分泌活性。但并非生物标志物的有益改变均有利于改善患者长期临床转归。瑞舒伐他汀治疗心衰多国研究(CORONA)中,高敏C反应蛋白的持续降低与该研究主要终点的中性结果无法匹配。 第2页 共3页 少数研究为生物标志物有助于评估心衰患者的临床疗效提供了证据。别嘌呤二醇治疗心衰(OPT-CHF)研究表明,心衰伴高尿酸血症患者可能从别嘌呤二醇对黄嘌呤氧化酶的抑制作用中获益。原因在于,黄嘌呤氧化酶可氧化次黄嘌呤和黄嘌呤,该酶活性增加可导致尿酸水平升高,使心衰加重。 英国一项大样本研究入选合并糖尿病或缺血性心脏病的老年患者。首次测定BNP水平升高者占19%
6、,再次检测时仍升高者占10%,采用经循证医学证实的药物治疗,并以滴定方式逐渐加量后,有28%的患者BNP水平恢复正常。 舒张性心衰 机制不明 治疗乏术 定义 舒张性心衰的正确定义倍受争议。两项相关研究(PEP-CHF和I-PRESERVE)显示,现行舒张性心衰纳入标准是非均质性的,且长期临床转归高度取决于反映病情严重程度的指标(如BNP水平和既往因心衰恶化而住院)。ESC新指南建议将舒张性心衰更名为射血分数正常的心衰(HFNEF),并提出3个必要的诊断标准:存在心衰症状和体征;左室收缩功能正常或轻微异常(LVEF40%);有左室舒张功能障碍的证据。 治疗 厄贝沙坦治疗HFNEF(I-PRESE
7、RVE)研究是迄今为止舒张性心衰研究领域最大型的临床试验,但随访4.5年后,厄贝沙坦组与安慰剂组的主要终点和次要终点均无显著差异,再次证实对占心衰一半比例的HFNEF患者,目前尚缺乏经循证医学证实的特异性治疗方法。 香港舒张性心衰研究随机纳入150例左室收缩功能正常(LVEF45%)和新近心衰住院患者,分别给予利尿剂单药、利尿剂联合雷米普利或联合厄贝沙坦治疗。结果表明,3组生活质量均有改善,但临床转归(包括再住院率及血压降低程度)均无显著差异,联合治疗与单药相比,可增加患者6分钟步行距离,降低血浆BNP水平,改善组织多普勒指数。 急性心衰 规范治疗 亟待强调 ESC新指南建议 在给氧、应用襻利
8、尿剂和(或)血管扩张剂的同时须进行临床评估,并根据收缩压(SBP)决定急性心衰治疗策略。 SBP100 mmHg时,可给予血管扩张剂; SBP为90100 mmHg时,可给予血管扩张剂和(或)正性肌力药;SBP90 mmHg时,应给予静脉补液和正性肌力药多巴胺。经上述处理后,反应良好者如病情稳定可开始应用利尿剂、ACEI或ARB及阻滞剂;反应不佳者须继续应用正性肌力药及血管扩张剂,必要时可应用漂浮导管监测血流动力学指标及辅助性器械支持。 药物疗效评价 一项开放性研究表明,急诊患者静脉应用大剂量硝酸甘油后,虽住院期间心脏和呼吸系统合并症减少,但住院天数及再住院率与对照组相似。然而,在晚期低心搏出
9、量心衰患者中进行的一项观察性研究显示,静脉给予硝普钠有助于改善血流动力学异常,表明仔细选择患者,并以滴定方法应用血管扩张剂是急性心衰患者可能获益的重要条件。 心衰合并房颤 因人而异 控制律率 第3页 共3页 房颤会加重心衰预后,律率控制孰优孰劣尚无定论。2008年发表的数项相关研究为解开这一疑团提供了证据。有研究(AF-CHF)表明,控制心率或节律对收缩性心衰患者长期临床结局的影响无显著差异,再次证实房颤转复后长期预后不良的预测因子不是节律,而是心衰治疗方案欠缺及合并症。一项纳入13项临床研究的荟萃分析也证实,慢性心衰合并房颤者预后不良,且节律控制与心率控制相比无显著优势。 心衰流行形势严峻
10、美国心衰住院状况 根据1979-2004年国家出院调查资料分析表明,因心衰住院患者数在过去26年间增加了3倍。心衰住院率随年龄增长而急剧增加,80%住院患者大于65岁。以心衰为第一诊断者占30%35%,因心衰住院并转为长期治疗者增加,但住院病死率降低且住院时间缩短。 心衰死因 法国一项研究以某医院2000年因心衰首次住院患者为研究对象,旨在评估新发心衰住院患者的长期生存状况。随访7年时,患者7年生存率仅为33%,总病死率较与之匹配的普通人群升高2倍,2/3患者死于心血管原因。奥姆斯特郡(Olmsted County)研究的心衰患者死因报告显示,非心脏性死因在收缩性心衰患者中占36%,而在舒张性心衰中高达49%,表明任何具有心血管益处的干预措施,均可能在亚组人群中显效。因此,在心衰临床研究中应对全因病死率作为临床终点持谨慎态度,尤其对于左室射血分数正常的老年患者。
