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1、1Bouveret 综合征【关键词】 Bouveret 综合征1 背景和定义胆石症为世界范围常见病，但只有（20 30）%的患者具有临床症状。该病最常见的并发症为急性胆囊炎、急性胰腺炎和上行性胆管炎。少见并发症为 Mirizzi 综合症、胆囊胆管瘘和胆石性肠梗阻。胆石性肠梗阻罕见，大约占肠梗阻的（1-4）% 。胆石性肠梗阻乃由胆结石通过胆囊肠瘘移行至小肠所致。作为胆石性肠梗阻一种特殊类型，胃出口处的胆石梗阻谓之 Bouveret 综合征。其因 1896 年 Leon Bouveret 首次报道二例胃出口胆石性梗阻而得名。2 流行病学胆石性肠梗阻系一种罕见的肠梗阻类型，而 Bouveret 综合
2、征又仅占胆石性肠梗阻的（1-3）%1 。胆石性肠梗阻的梗阻水平以回肠末端居多，其次为空肠远端、结肠、直肠和十二指肠。Bouveret 综合征患者的平均年龄为（74.111.1）岁，女男之比为1.8612 。通常结石直径至少为 2.5cm 方可引起十二指肠梗阻。2但是，除结石大小之外，十二指肠胆管的炎症情况和胆囊十二指肠瘘等因素也是造成胆结石在十二指肠梗阻，即所谓 Bouveret综合征的重要原因。3 临床表现与其他原因造成的肠梗阻相比，Bouveret 综合征的临床表现无特异性。其主要症状为恶心、呕吐、腹痛或腹胀、呕血、近期体重下降、厌食、便秘、黑便和早饱等。它的常见体征为腹部压痛、脱水、腹部
3、膨胀、黄疸和发热等。4 辅助检查腹部 x 线摄片可发现所谓的 Rigler 三联征，即小肠梗阻、异位结石（即突出于 T12 和 L1 右侧缘的大结石）和胆管树积气3 。系列性腹部 x 线摄片可用于证实胆石的移动情况。腹部 CT 也可鉴定 Rigler 三联征。如行口服或气体造影剂加强 CT，还可发现瘘的存在。另外，如发现胆囊内存在口服造影剂，也可作为瘘形成的证据4 。腹部 CT 检查还可发现扩展到十二指肠的胆囊周围炎症情况。胆囊和胆管积气、胆结石、胆囊壁增厚、胆囊缩小以及十二指肠肿块等5 。MR 胆管胰腺造影术可用于等密度结石 Bouveret综合征的诊断。该项检查特别适用于不能耐受口服造影剂
4、的患者36 。75%的 Bouveret 综合征患者超声检查可发现结石，其中十二指肠结石占 23%；45%的患者具有胆管积气。但是，由于肠内积气的干扰，超声检查常常是因难的。但若检查成功，则可能显示具有诊断意义的所谓“双拱征（double-arch sign） ”。另外，对Bouveret 综合征具有提示诊断意义的超声所见为胃内液体潴留、胃扩张、胆囊缩小、胆囊壁增厚和十二指肠扩张等。在确定诊断之前，进行包括上消化道系列造影和腹部 x 线摄片检查在内的联合研究是必要的。尽管内镜检查对 Bouveret 综合征的诊断率更高，但为求尽早实行手术治疗，直接腹部 x 线摄片仍为一线检查手段。上消化道系列
5、造影的重要所见包括十二指肠充盈缺损或肿块、十二指肠或幽门梗阻、胆囊十二指肠瘘以及胆管积气等。对 Bouveret 综合征患者进行胃镜检查，梗阻性结石阳性率仅为 69%，瘘孔的发现率为 13%2 。这些未发现结石的病例，乃由结石被深埋于粘膜内所致。鉴于此，当内镜检查发现表面光滑的非脆性和非肉质样向腔内突出的硬块时，应想到其为结石的内镜下的特点而疑及 Bouveret综合征的诊断。谨记这些特点可改善内镜诊断的敏感性。5 诊断Bouveret 综合征的诊断主要依据临床表现、胆管积气、十二指肠梗阻和腹部 X 线摄片或超声等检查发现结石等。临床表现的隐蔽性和胆道疾病特异性体征的缺如常导致诊断的延误。46
6、 治疗无论是否进行胆囊切除或瘘修补，进行肠或胃切开取石都是最常实行的手术治疗措施。也有不少一次性胃肠切开取石并胆囊十二指肠瘘修补的报道。值得强调的是，为改善预后，对 Bouveret综合征进行早期诊断和治疗是至关重要的。对低危患者而言，腹腔镜一次性处理胆石性梗阻和相关胆囊十二指肠瘘是易行和安全的7 。在这种情况下，术前应注意检查可能存在的无症状胆总管结石。鉴于瘘管可能自行闭合，因此，有作者认为并非一定行瘘修补术，特别是在胆囊管开放和无残留胆管结石的情况下尤然；而对病情严重者，更多推荐单独胃肠切开取石即可，而不必一次性行胆囊切除。但是，如果胆囊存有较大的结石，则是胆囊切除的指征。9%的 Bouv
7、eret 综合征患者可通过非手术治疗而获得痊愈8 ，这些方法包括内镜下修复、激光或机械碎石术9 。体外震波碎石的有效率仅为 5%。虽然损伤轻微的侵入性治疗措施（如内镜下取石）的成功率相对较低，但为了尽可能避免手术治疗，如系可能，仍应首先考虑之。但有时这是相当困难的，而且具有发生并发症的危险10 。激光碎石治疗的并发证为结石碎块可能造成小肠远端梗阻，这种情况需紧急实行肠切开取石术。7 结语5虽然 Bouveret 综合征曾是一种并发症多和病死率高的疾病，但目前先进的影像技术（如超声、CT、MR、内镜和 x 线摄片等）可对其作出早期诊断，加上已广泛用于临床的损伤性最小的侵入性治疗技术，目前 Bou
8、veret 综合征的病死率已降至 12%11 。而且可以预期，随着对该病的认识进一步加强，其发病率和死亡率将进一步降低。【参考文献】1Langhorst J，Schumacher B， Deselaers T，et.al. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to a gallstone with intracorporeal laser lithotripsy：A case of Bouverets syndromeJ.Gastrointest Endosc，2000 ，51(1)209-2132
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