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1、1AO 微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折的比较研究作者：黄粹业，陆茂德，马世前，梁军，李郁享，仇继任，唐国能 【摘要 】 目的 比较 AO 微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床效果。方法 以 TAM 系统评价法评价 AO 微型钢板内固定治疗组与克氏针内固定组的术后手指功能恢复，比较两组疗效、重返工作岗位时间、骨折愈合时间和并发症。结果 两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(2=4.97，P0.05)；骨折愈合时间（t=8.74，P0.01 ） 、重返工作岗位时间（ t=8.75，P 0.01） ，差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（2=7.48，
2、P0.01） 。结论 从术后手指功能恢复的优良率、骨折愈合时间、重返工作岗位时间、并发症相比，AO 微型钢板组的疗效明显优于克氏针组。 【关键词】 AO 微型钢板；掌骨；指骨；骨折；骨折固定术，内Abstract： Objective To compare the clinical results of K-wires to AO mini-plates in treatment of metacarpal and phalanx fractures. Methods The total active movement (TAM) scales were used to evaluate th
3、e postoperative patients 2finger function in AO mini-plate internal fixation group and K-wires group.A comparison of curative effects，going back to work time，fracture healing time and complication incidence between these two groups were performed. Results In AO mini-plate internal fixation group，the
4、 excellent rate was higher than the K-wires group， there was statistically difference (2=4.97，P0.05)；in bone healing time (t=8.74，P0.01)，and in going back to work time (t=8.75，P0.01)，and in incidence of infection，abnormalities and joint rigidity (2=7.48，P0.01)，there were statistically significant di
5、fferences. Conclusion The comparative results of postoperative finger function recovery，the bone healing time，and the going back to work time and incidence of complication in this study suggested that the AO mini-plate is superior to K-wires in treatment of metacarpal and phalanx fractures.Key words
6、： AO mini-plate；metacarpus；phalanx；fractures；fracture fixation，internal3手掌指骨在日常生活工作中易受伤骨折，其治疗一直是困扰手外科医师的常见问题之一。以往多采用克氏针内固定，但常可导致手部功能恢复欠佳。2002 年 3 月2005 年 10 月，我们根据AO 微型钢板的适应证对掌指骨骨折选用 AO 微型钢板内固定进行治疗，共 40 例 54 处，临床效果满意，为此我们将这组病例与以往利用克氏针内固定的病例就临床结果进行比较研究。1 资料与方法1.1 资料与分组1.1.1 AO 微型钢板内固定治疗组（A 组） 本组共 40
7、例 54处骨折，其中男 33 例，女 7 例，年龄 1158 岁，平均 31.6 岁。掌骨骨折 32 处，指骨骨折 22 处。闭合性骨折 24 例，开放性骨折16 例。单纯骨折 26 例，伴有肌腱、血管、神经损伤 14 例。损伤性质：压砸伤 21 例，挤压伤 12 例，切割伤 7 例。1.1.2 克氏针内固定治疗组（B 组） 2002 年 1 月2006年 3 月采用克氏针内固定治疗的掌指骨骨折病例。该组共 40 例 62处骨折，其中男 35 例，女 5 例，年龄 369 岁，平均 29.1 岁。掌骨骨折 18 处，指骨骨折 44 处。闭合性骨折 11 例，开放性骨折 29例。单纯骨折 28
8、例，伴有肌腱、血管、神经损伤 12 例。损伤性质：4压砸伤 18 例，挤压伤 15 例，切割伤 7 例。1.2 记录指标 A 组病例术后随访记录手指总主动活动度（Total active movement，TAM ，即测量掌指关节、近指关节、远指关节主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直欠缺度数之和） 、骨折愈合时间、重返工作岗位时间及感染与否等并发症。B 组同样记录上述 4 项指标。1.3 疗效评定 两组病例的手指功能恢复按 TAM 系统评价法评定，见表 1。表 1 TAM 系统评价法标准（略）1.4 统计学处理 结果采用 2 检验比较两种治疗方法的临床效果。2 结果2.1 A 组疗效 A 组病
9、例术后 40 例（54 处）有 39 例（53 处）得到随访，随访 412 个月，平均 6 个月。一般掌骨干骨折术后不需外固定，其他类型术后外固定时间一般仅需 23 天，平均 1.6 天。13 例合并肌腱损伤的外固定时间为 13 周，平均 2.1 周。根据5TAM 系统评价，53 处骨折中 35 处优，11 处良，5 处可，2 处差，优良率为 86.79%。X 线片示骨折愈合时间为 25 周，平均 2.9 周，无骨折不愈合，无感染、再骨折、畸形愈合发生，因钢板原因引起不适或疼痛 7 处，手指关节僵硬功能恢复差 2 处。重返工作岗位时间一般为 312 周，平均 4.6 周。2.2 B 组疗效 B
10、 组病例随访时间为术后 613 个月，平均10 个月。克氏针内固定术后一般石膏或夹板外固定 46 周。根据TAM 系统评价，62 处骨折中 20 处优，23 处良，3 处可，16 处差，优良率为 69.36%。骨折愈合时间为 69 周，平均 7.1 周。6 处骨折发生轻度畸形愈合，4 处术后伤口感染，针道感染 6 处，关节僵硬 16 处，不愈合 3 处，因克氏针原因引起不适或疼痛 36 处。重返工作岗位时间一般为 612 周，平均 8.4 周。2.3 两组疗效比较 两组病例 TAM 系统评价的比较，见表2。两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(2=4.97，P0.05)；骨折愈合时间
11、比较（t=8.74，P0.01） 、重返工作岗位时间比较（t=8.75，P 0.01） ，差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（2=7.48，P0.01） 。表 2 两种方法治疗结果（略）63 讨论3.1 掌指骨骨折的手术治疗 掌指骨骨折是临床常见的骨折。因手部结构精细，功能复杂，其治疗要求较高。掌指骨骨折的治疗应考虑解剖复位、轻便又牢固的固定和早期活动与功能锻炼的三大原则。但掌指骨骨折的治疗以往多采用手法复位、石膏或小夹板固定等方法，其存在着影响关节活动，不能早期功能锻炼，对开放骨折无效等缺点，无法达到上述要求，手术治疗在上述方面明显优于非手术治疗，所以近年来
12、掌指骨骨折的手术治疗被广泛接受13 。3.2 AO 微型钢板与克氏针内固定的比较 掌指骨骨折的手术治疗既往常规采用的骨折切开复位克氏针髓内穿针或交叉穿针固定治疗，近年逐渐采用 AO 微型钢板内固定治疗。克氏针内固定的优点为费用低，操作简单、骨折部位血供损伤小，但缺点也明显，包括不能控制旋转和缩短，不利于解剖复位，达不到可靠的固定，尤其是对斜形和粉碎骨折。由于克氏针对关节的固定和对肌腱的阻挡，使手部关节不能进行早期锻炼而影响功能恢复，又有导致关节损伤、针尾刺激皮肤、针道感染等不足14 。 Botte统计应用克氏针作手部掌指骨骨折内固定治疗，并发症发生率约为 18%。本组克氏针治疗组关节活动度差的
13、占 25.81%，与文献报道的结果相接近， 。7AO 微型钢板是近年来逐渐采用的内固定治疗方法，结合其他学者610的经验，我们体会该方法可有效防止上述畸形和使用克氏针固定的各种缺点的发生，其适应证较广。其优点有：钢板形状的多样性（T 形、L 形、直形） ，对掌、指骨的骨干骨折，远、近端骨折，甚至部分关节内骨折都适用，只要有足够大的骨块（0.5cm 以上）安放螺钉即能达到效果，对粉碎骨折亦如此； 固定牢固，无需外固定，不少学者在动物，或尸体骨7上的力学测试表明，微型钢板无论是抗弯曲、旋转及抗压力上均比克氏针、钢丝捆扎、髓内骨栓等强，足以抵抗手部肌肉的牵拉，且有利于开放伤口的换药与恢复，尤其适用于
14、掌骨头骨折、指骨近关节骨折、斜形骨折、多指多处骨折、粉碎骨折的解剖复位，固定牢固；钢板螺钉具有加压作用，有利于骨折愈合和早期功能锻炼，防止肌腱粘连；钢板相对较小，又多以侧方放置，不影响手指功能锻炼；利于植骨或有肌腱损伤的恢复，对一些存在骨缺损的病例，植骨后用钢板固定能起到较好作用，而对合并肌腱损伤的病例，则可早期开始锻炼，防止肌腱粘连；位于皮下，不穿出皮肤，对皮肤无刺激，患者较易接受。本研究中，A 组进行主动功能锻炼时间为术后第 2 天或第 3天，有肌腱损伤者一般在术后第 10 天左右， B 组的主动功能锻炼则在术后 38 周。A 组病例关节活动优良率(86.79%)优于 B 组8（69.36
15、%） ，两组病例术后功能恢复优良率差异有显著性(P0.05)；A 组骨折愈合时间、重返工作岗位时间比 B 组明显缩短（P 均0.01） 。在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面，组并发症比组明显减少（P0.01） 。即使如此，微型钢板固定也存在不足，包括手术时间相对较长，需要手术技巧较高，暴露相对广泛，对血供影响较之于克氏针为高，AO 钢板植入需要有良好软组织覆盖，且需二次手术去除内固定物，对一些开放伤严重或关节内粉碎者仍不宜采用。3.3 掌指骨骨折手术治疗并发症分析 掌指骨折手术治疗常见的并发症有：感染、骨折愈合不良、关节僵硬、不适或疼痛。对比两组方法的并发症发生情况：A 组 9 处（占 1.7
16、1%） ，B 组 36 处（占 58.05%） 。本研究还发现并发症在关节内骨折或邻关节骨折累及中 1/3 处时明显增加，认为可能系此种类型损伤暴力大，相对软组织损伤重所致，对骨折处理要求更高。其中：发生感染：A 组无，B 组 6 处（9.68%） ；骨折愈合不良：A 组无，B 组 3 处（4.84%） ；关节僵硬：A 组 2 处（3.77%） ，B 组有 16 处（25.81%） ；A 组因钢板原因引起不舒服 7 处（13.21% ） ，B 组因克氏针所致不适或疼痛 36 处（58.06% ） 。可以看出，A 组的并发症发生率均明显低于 B 组。我们分析主要有如下原因：开放伤口及局部软组织损伤重；克氏针由于皮外放置，留置时间较长；9骨折延迟愈合与骨折粉碎，骨缺损植骨固定欠牢；克氏针穿过关节，骨折波及关节内；克氏针长时间固定，合并肌腱损伤，
