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1、【摘要】 目的：评价应用国产封堵器治疗动脉导管未闭（PDA） 、房间隔缺损（ASD ）室间隔缺损（VSD）的近期疗效及安全性。方法：118 例先天性心脏病患者（PDA 24 例，ASD 48 例，VSD 46 例）均在 X 线透视及经胸超声心动图监视下经导管置入封堵器治疗PDA、ASD 和 VSD。结果：全组封堵成功率 98. 3，所有封堵成功的患者均于术后 24 h、7 d、1 月和 3 月行经胸超声心动图检查，均无残余分流。结论：经导管置入封堵器是治疗 PDA、ASD 和 VSD 的一种操作简便、成功率高、疗效可靠的介入方法。 【关键词】 心脏缺损，先天性；心脏导管插入术；治疗结果Effe
2、ct of transcatheter closure of congenital heart defects with occluder in 118 patients/HUANG Jian|bo，ZHOU Jian|hua ，YUAN Zhan|jun/Abstract：Objective:To evaluate the therapeutic result and safety of transcatheter closure of patent ductus arteriosus(PDA),atrial septal defects(ASD)and ventricular septal
3、 defects(VSD) using homemade occluder. Methods: A total of 118 patients with congenital heart disease were treated with occluder through the percutaneous transcatheter under fluoroscopy angiography and transesophageal echocardiography(TTE ). Results:The success rate of occluder closure was 98. 3%,No
4、 residual shunts were found 24 h after the procedure and l week、l month、3mouths later. Transesophageal echocardiography and X ray examination showed no residual shunts in all successful cases.Conclusion:Transcathcter closure of congenital heart disease with occluder is a simple and efficient method
5、with high success rate and good effect.Authorsaddress：Department of Cardiovascular Disease,The 474th Hospital of PLA,Wulumuqi，Xinjiang,8300l l,ChinaKey words：Defect,congenital heart;Heart catheterization;Therapeutic result以往外科手术是先天性心脏病(CHD）主要的治疗方法。 20 世纪 80 年代起开展 CHD介入封堵治疗，因操作简单，并发症少等优点，使 CHD 介入治疗迈上
6、一个新台阶。2004年 11 月2006 年 5 月，我院采用该方法治疗动脉导管未闭（PDA） ，房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD)，效果满意，报告如下。1 资料与方法1. 1 一般资料118 例患者，PDA 24 例，ASD 8 例，VSD 46 例，其中男 45 例，女 73 例；年龄 3月54 岁，平均（7. 810. 4）岁。术前经临床、心电图（ECG） 、X 线胸片及经胸超声心动图（TTE ）检查证实 PDA 直径 412 mm，ASD 直径为 838 mm，VSD 直径 412 mm，房室呈不同程度增大，胸片显示肺血呈不同程度增多。1. 2 治疗方法参照文献2，选用北京华医
7、圣杰有限公司生产的封堵器及输送系统进行下述封堵。1. 2. 1 PDA 封堵：局麻或全麻下穿刺右侧股动、静脉，行降主动脉造影，测定 PDA形态、位置和直径，选择比 PDA 最窄直径大 24 mm 的封堵器，经股静脉将封堵器送至PDA 肺动脉侧，并通过右心导管将超滑导丝送到降主动脉。将适当大小的封堵器沿输送鞘送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，回撤输送鞘管及输送钢丝，然后固定输送钢丝，回撤输送鞘管至 PDA 的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于 PDA 内，10 min 后重复主动脉弓降部造影，证实封堵器位置合适，无或仅有少量残余分流后释放封堵器，并撤出鞘管压迫止血。1. 2. 2 ASD
8、封堵方法：局麻或全麻下穿刺股静脉，行右心导管检查后，将加硬导丝置于左上肺静脉内，通过 TTE 测 ASD 伸展径，选择合适的 ASD 封堵器，在透视及超声心动图检测下，使封堵器通过 ASD 进入左房，打开左房伞，回撤并固定输送导丝，再回撤鞘管，打开封堵器的右房伞；经透视和超声心动图证实封堵器位置及形态满意，无残余分流，释放封堵器，并撤出鞘管压迫止血。1. 2. 3 VSD 封堵方法：局麻或全麻下穿刺右侧股动、静脉，经股动脉送入猪尾管到左心室，取左前斜 42 度+头位 20 度左心室造影，观察 VSD 的大小和类型、VSD 上缘与右冠瓣距离。取出猪尾导管，送入 Judkins 右冠状动脉造影导管
9、和超滑导丝到左心室，小心将超滑导丝经 VSD 处到右心室，并继续送到肺动脉或上、下腔静脉，由股静脉送入圈套器，将超滑导丝拉出股静脉，从而建立动静脉轨道。经静脉送入输送鞘到达主动脉根部时，退出超滑导线。经输送鞘送入适当大小的封堵器。当鞘到左心室时，打开封堵器的左面伞，回撤到感有阻力时打开右心室伞。上述患者选用比 TTE 和造影测定的 VSD 直径大12mm 的封堵器，当 VSD 封堵后，经 TTE 证实封堵器的大小合适，无残余分流，不影响主动脉瓣和二尖瓣、三尖瓣的启闭，再以同样体位行左心室和升主动脉造影，观察无残余分流和主动脉瓣关闭不全，ECG 无传导阻滞后释放封堵器。1. 3 术后处理及随访所
10、有患者术后 24 h 行心电监护，ASD 和 VSD 患者术后 8 h 按体重开始静脉注射普通肝素钠(80100 U/kg） ，l 次12h。即术后 24 h 内肝素化。服用阿斯匹林 100mg,1 次/d，共 6 个月，儿童按 35 mg/kg。静滴抗菌素 3d。注意 PDA 和 VSD 患者有、无因残余分流引起溶血导致尿色改变，所有病例术后 24 h，7 d，1 个月， 3 个月和 6 个月随访 TTE 和心电图，观察残余分流、封堵器位置和房室传导阻滞情况等。1. 4 3 例复合畸形的介入治疗1 例 ASD VSD 患者先行 VSD 封堵后行 ASD 封堵。2 例 ASDPS （肺动脉瓣狭
11、窄）患者先行 PS 扩张成形术后行 ASD 封堵术。2 结果116 例封堵器置入即刻成功，术后即刻听诊心脏杂音消失，仅 2 例 VSD 术后见少量残余分流，1 个月后复查残余分流消失。术后 24h、1 个月、3 个月和 6 个月行 TTE 检查。1例大 ASD 患者植入 38mm 伞后 20 min 因出现频发房性心律失常，立即行 TTE 检查，发现封堵伞脱落，经 X 线检查，发现伞脱落至肺总动脉，回收失败后急诊行外科手术取伞和ASD 修补术。1 例嵴内型 VSD 因缺损较大，置入 10mm 伞后行 TTE 检查和升主动脉造影，主动瓣返流较大，遂取出封堵伞。故封堵成功率为 98. 3%（114
12、/116） ，封堵成功的病例均未见封堵器影响心房壁及二尖瓣、三尖瓣运动，未发生溶血现象，但其中 5 例膜部 VSD和 2 例 ASD 患者术后第二或三天出现加速性交界性心动过速伴干扰性房室分离，经用地塞米松后 25 天后转为窦性心律，无房室传导阻滞。3 讨论我国每年有 15 万患各种类型先心病的新生儿出生，其中 VSD、PDA、ASD 的发病率分别为 20%、15%、12%1。而相当数量的 CHD 是可以经导管介入治疗，取得满意结果的。Amplatzer 法封堵 PDA 适应证2：年龄为 6 个月以上，体重大于 4kg，PDA 最窄直径在 214mm，外科术后残余分流或再通，同时无需外科手术的
13、心脏畸形者。严重的肺动脉高压是否有封堵的适应症，取决于肺动脉高压为动力型，还是器质性，前者仍为封堵的适应症。术中肝素用量不宜过大，以防复查造影时存在残余分流。术后注意观察尿的颜色改变，及时发现并处理溶血。ASD 封堵病例的适应证2：年龄大于 3 岁以上的伴右室容量负荷增加的继发孔ASD，直径 5 36mm，缺损边缘至冠状静脉窦、腔静脉及肺静脉和房室瓣的距离7mm，ASD 直径小于所选用封堵伞左房侧直径，同时不伴需外科手术的其它心脏畸形。超声心动图是 ASD 治疗过程中可靠的监测方法，对于选择适宜的封堵器有重要意义。应根据缺损的大小选择封堵器的型号，如果残存的房间隔较薄，型号应相对大一些。VSD
14、 的封堵治疗： VSD 是常见的先天性心脏病。由于室间隔的解剖位置在心室，承受的压力大，封堵器易于脱落，同时室间隔的嵴部凹凸不平，封堵后分流量大。室间隔缺损封堵治疗的成败关键在于选择适当的病例。本研究中 1 例嵴内型 VSD 伴主动脉右冠瓣脱垂患者，术前 TTE 测缺损直径 5mm，而造影测量直径为 8mm，TTE 与造影测量有差距的原因可能为主动脉瓣脱垂影响了 TTE 的测量的准确性，置入封堵器后因影响主动脉瓣，造成主动脉瓣关闭不全而放弃封堵治疗。VSD 封堵的适应证2 ：对心脏有血流动力学影响的单纯性 VSD：（1）膜周部 VSD（包括单纯膜部、室上嵴下型和隔瓣后型） ，直径 13mm，V
15、SD 上缘距主动脉右冠瓣 2mm，无主动脉右冠瓣脱入 VSD 及主动脉返流；（2）肌部 VSD5mm，20mm；（3）外科术后残余分流；（4）心肌梗死后或外伤后 VSD。按 TTE 和造影测定的 VSD 直径大小加 12mm 选择封堵器。所用封堵器型号为伞的腰部大小，封堵器是否适合患者，最终应根据心脏多普勒和造影观察残余分流量大小，是否影响二、三尖瓣和主动瓣的启闭及 ECG 有无传导阻滞才能决定是否释放封堵器。膜部VSD 封堵后，封堵器和膜周部水肿可能压迫传导系统引起房室传导阻滞，故一周内应密切监护心率，并应用糖皮质激素防治房室传导阻滞；发生度房室传导阻滞则根据情况植入临时起搏器或永久人工心脏
16、起搏器。尽管膜部 VSD 伴膜部瘤时，手术难度增大，但增加了VSD 和主动脉瓣间的距离，可减少 VSD 封堵器对主动脉瓣功能的影向。严重并发症是限制介入治疗先心病的重要因素36。其中术后发生度房室传导阻滞和机械性溶血是介入治疗的严重并症。但本研究中无 1 例发生，进一步验证国产和进口封堵器治疗先天性心脏病均具有操作简便、创伤小、安全高效等特点，与手术治疗相比，具有较好的临床应用前景。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/ 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对
