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1、168 例高龄患者外伤性颅内血肿的诊治体会【摘要】 目的：探讨高龄患者外伤性颅内血肿的治疗。方法：1998 年 10 月2007 年 10 月收治 68 例高龄外伤性颅内血肿患者，男 51 例，女 17 例；年龄 6082 岁，平均年龄 66.2 岁；手术治疗 47 例，保守治疗 17 例，自动出院 4 例；手术治疗中开颅手术39 例，单纯钻颅血肿引流 8 例；另行脑室外引流术 6 例，气管切开术 21 例。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。结果：恢复良好26 例（38.2%） ，中度残废 14 例（20.6%） ，重度残废 7 例（10.3% ） ，植物生存 2 例（2.9%） ，死亡 19
2、 例（27.9% ） ，其中包括自动出院4 例。结论：高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于临床对病情的严密观察、早期急救处理，防治并发症，各有关科室配合积极处理合并伤，重视康复训练。 【关键词】 高龄 颅内血肿 手术治疗 并发症资料与方法1998 年 10 月2007 年 10 月共收治 68 例高龄外伤性颅内血肿患者，男 51 例，女 17 例；年龄 6082 岁，平均年龄 66.2 岁。致伤原因：交通事故伤 32 例，击打伤 11 例，坠落伤 19 例，其他6 例。伤后入院时间：1 小时内 15 例，13 小时 27 例，36 小2时 20 例，6 小时以上 6 例。临床症状和体征：入院时
3、 GCS 评分：35 分 5 例，68 分 11例，915 分 52 例。头痛、头晕 56 例，恶心、呕吐 34 例，抽搐8 例，躁动不安 13 例，原发昏迷 11 例，继发昏迷且进行性加重 19例。 瞳孔有变化者 32 例。病理征阳性 29 例，去脑强直 4 例，偏瘫 12 例，合并脑脊液漏 6 例。伴有其他部位损伤 26 例。开放型损伤 7 例，闭合型损伤 61 例。诊断：所有患者均行头颅 CT 扫描。其中，急性硬膜外血肿 8 例，急性硬膜下血肿 18 例，脑挫裂伤 43 例，脑内血肿 28 例，脑室出血 4 例。合并颅骨骨折 15 例。血肿部位：额部 19 例，额颞部 23例，颞顶部 2
4、1 例，顶枕部 3 例，后颅凹 2 例。合并身体其他部位损伤 26 例，其中颌面伤 4 例，四肢骨折 13 例，血气胸和肺挫伤 6例，腹内脏器损伤 3 例。患者既往患有高血压 18 例，冠心病 9 例，糖尿病 6 例。治疗：手术治疗 47 例，保守治疗 17 例，家属主动放弃治疗 4例。手术治疗中开颅手术 39 例，其中单侧血肿清除 +去骨瓣减压26 例，双侧血肿清除+去骨瓣减压 13 例；单纯钻颅血肿引流 8 例。另行脑室外引流术 6 例，气管切开术 21 例。昏迷患者自伤后或术后第 2 天开始置胃管鼻饲，注意预防食物反流及误吸。预防性应用3制酸药物（西咪替丁、奥美拉唑等） 。对于已发生消化
5、道出血的患者给予无渣饮食鼻饲，同时局部应用止血药（云南白药、凝血酶原等） 。应用抗生素、注意翻身排痰；对于气道分泌物较多、误吸较重、短时间内不能清醒的患者，在入院或术后即行气管切开。本组中 32例患者给予冰帽或亚低温治疗。大部分患者行高压氧治疗及康复训练。结 果患者出院时均按国际 GOS 标准进行预后分类评分，恢复良好 26例（38.2%） ，中度残废（有功能障碍，但生活能自理） 14 例（20.6%） ，重度残废（清醒，但生活不能自理） 7 例（10.3%） ，植物生存 2 例（2.9%） ，死亡 19 例（27.9% ） ，其中包括放弃治疗 4例。死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭、肺部感染、消
6、化道出血、多器官功能衰竭等。讨 论高龄外伤性颅内血肿的病人，伤情一般较重，极易发生并发症，恢复期较长，致死、致残率高。在治疗脑部疾病的同时应兼顾并发症的预防，方能取得较好疗效。严密观察病情变化、早期诊治：外伤性颅内血肿的病理损害严重，4倘若救治不及时则常导致死亡1 ；并且，高龄患者因脑萎缩，颅腔间隙大，伤后一定时间内血肿症状不明显，早期易因受伤轻微或症状不典型而漏诊、误诊，一旦出现血肿症状常发生急剧变化，脑疝发展快，救治困难。研究表明颅脑损伤患者早期手术预后较好，手术过晚者预后差2 。早期预防各种并发症：重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发消化道出血、肺部感染、高血糖等，是导致患者病情恶化甚至死亡
7、的重要原因3 ，特别是高龄患者更易出现。本组因并发症死亡 7 例，占总死亡的 36.8%。并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关。上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症，及早鼻饲有助于预防消化道出血。早期气管切开是防治肺部感染的主要措施之一。重型颅脑损伤患者多有血糖升高，血糖水平和预后呈负相关。亚低温疗法控制脑水肿：本组重型颅脑损伤患者 11 例行亚低温治疗，使患者体温保持在 35 以下，维持 37 天。结果死亡 4例，病死率 36.4。积极处理合并伤：本组病例中有 42 例（占 37%）存在合并伤，其
8、中以四肢骨折为最常见，其次为肺挫伤、腹腔脏器损伤。因此，5在处理高龄颅内血肿患者时，应密切注意和警惕合并伤的可能性。尽早给予营养支持：高龄重型颅脑损伤患者由于机体内分泌平衡紊乱，出血、呕吐、昏迷及治疗过程中禁食、限水、补液不当等，易并发代谢紊乱和营养障碍。重视康复治疗：在康复治疗过程中，加强肢体功能康复锻炼，言语训练，辅助高压氧治疗，有利于提高生存质量。高龄外伤性颅内血肿患者救治的关键在于重视临床对病情的严密观察、早期急救处理、积极防治并发症，强调各有关科室紧密配合、重视合并伤的处理，积极康复训练，从而达到降低重型颅脑损伤死残率，改善预后之目的。【参考文献】1 王忠诚 .神经外科学.第 1 版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:279-343.2 Whitfield PC,Kirkpatick PJ,Czosnyka M,et al.Managment of severe traumatic brain injury by decompressive eraniectomy. Neurosurgery,2001,49(1):225.63 漆建,余定庸, 唐文国,等. 重型颅脑创伤 510 例临床分析.现代神经疾病杂志,2002,6:376-377.
