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1、124 例肝门部胆管癌联合肝脏切除治疗体会作者：吴寒，梅广林，胡卫东，陈澍周【摘要 】 目的：分析肝门部胆管癌联合肝脏切除的治疗效果。方法：收集 1998 年 6 月2003 年 6 月我院收治的肝门胆管癌病例中联合肝切除术者 24 例进行回顾性分析。结果：联合行左半肝切除17 例，右半肝切除 3 例、尾状叶、右三叶各 2 例。手术并发症发生率 36.5，手术死亡 1 例，1 、2、3 年存活率分别为61.2、29.2、11.4。结论：对肝门部胆管癌应持积极的手术态度，联合肝切除是肝门部胆管癌根治性切除术中的重要组成部分，有助于提高疗效，延长生存期，改善生活质量。 【关键词】 肝门胆管癌；手术
2、；肝切除胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，在我国较多见，其中左右肝管汇合处最易累及，故也称肝门部胆管癌，约占全部胆管癌的4060 。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差。但近些年国内外胆管癌的手术切除率有了大幅度提高，除了临床医师对本病认识程度的提高减少漏诊外，联合肝叶的扩大的胆管癌切除术是2主要的治疗手段1，2。为了分析肝门部胆管癌联合肝脏切除的治疗效果，将本院自 1998 年 6 月2003 年 6 月以来收治的 63 例肝门胆管癌病例中联合肝切除术者 24 例进行总结。1 临床资料11 一般资料 本组肝门胆管癌患者 24 例，其中男 19 例，女5 例，年龄 2365 岁，平均 51.2
3、 岁。临床表现黄疸 16 例(6.7)，胆管炎 6 例(25.0) ，腹部包块 2 例(8.3)，均不伴有肝内胆管结石。术前诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物 CA19-9。 腹部B 超 8 例(33.3)，腹部 CT13 例(54.2) ，CA19-9 异常 8 例（33.3%） 。全组均经手术切除肿瘤病理证实诊断，其中肿瘤切除联合行左半肝切除 17 例(70.8) ，右半肝切除 3 例(12.5) 、尾状叶、右三叶各 2 例(8.3 )。15 例获得根治性切除，9 例为姑息性切除。1.2 肿瘤临床分型与手术方式 按照 Bismuth 分型方法, 型 1例，型 3 例， a 型 6 例，
4、b 型 5 例， 型 9 例。手术方式根据肿瘤临床分型在肝外胆管骨骼化分离基础上，将高位胆管癌切除，联合胆管、肝叶等扩大切除后行近端肝胆管空肠 Roux -en- Y 吻合术。1.3 手术并发症 本组 8 例次出现并发症，并发症发生率为 333.3，手术死亡 1 例（ 4.2%）)。肝功能不全 1 例，腹腔感染 2例，肺部感染 2 例，胆道感染 2 例，胆肠吻合口漏 1 例。除 1 例腹腔感染手术引流治愈外，其余均保守治愈出院。1.4 组织病理结果 在 24 例切除病例中，胆管腺癌 15 例，胆管乳头状囊腺癌 4 例，胆管细胞癌 3 例，胆管肉瘤样癌 2 例。其中 5例可见肿瘤细胞浸润局部神经
5、，2 例肝门淋巴结转移。1.5 随访结果 本组病例随访采用电话和书信随访两种方法，随访时间 639 个月，本组患者 1、2、3 年存活率分别为62.5%（15/24） 、29.2%（7/24 ） 、8.3% （2/24） 。2 讨 论肝门部胆管癌起病隐匿，病程凶险，预后差，未经治疗的患者大多于诊断确立后 3 月内死亡 3,4。胆管癌对化疗、放疗并不敏感，肿瘤根治性切除是现阶段提高患者远期存活率的关键。由于其特殊的解剖部位，且具有独特的生物学行为，肿瘤局部呈浸润性生长，极易向上侵犯肝脏，目前在肿瘤根治性切除中有 50%100需要联合肝叶切除。William 等5报道 225 例肝门部胆管癌，发现
6、存活期超过 5 年的多是肿瘤切除联合肝叶切除患者，认为肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤。本组 24 病4例中随访至今 11 例仍健在，效果良好。目前，肝门部胆管癌的手术范围尚未统一。Bismuth 分型对根治术式选择具有重要价值。Takahiro 等6认为肝叶切除可以扩大肝门部胆管癌的手术适应证，使 Bismuth 、型肿瘤获得根治性切除，联合肝叶切除比单纯胆管切除可以获得更好的无瘤生存期，而获得根治性切除的患者长期生存率得到提高。我们体会，肝叶切除术应遵循个体化原则，联合肝叶切除，是提高手术切除率的关键。（1）Bismuth 、型联合肝中央部切除有利于手术的暴露及根
7、治；（2）Bismuth a 宜首选联合肝中央部切除，次选联合右半肝及第肝段切除。右半肝切除虽然使部分 Bismuth a 肿瘤切除成为可能，但应充分考虑患者的肝功能代偿情况。本组有 1 例因肝组织切除过多，术后出现肝功能衰竭而死亡。有人在手术前进行减黄和门静脉栓塞以期使未受肿瘤浸润的肝组织代偿增大，减少手术后肝功能衰竭的危险，但存在很大的争议；（3）Bismuth b 型宜首选联合左半肝及第肝段切除，次选联合肝中央部切除；（4）Bismuth 型并非手术的禁忌，根据情况可予肝中央部切除；若一侧二级肝管受浸润，另一侧仅浸润肝外肝管或一级肝管，可考虑肿瘤浸润侧半肝切除。肝中央部切除后肝管残端较多
8、,盘状整形困难者,可直接肝肠褥式吻合或经残端置入数条硅胶管支架后肝肠褥式吻合。本组 2 例因此而发生胆漏。我们的体会是肝门部胆管癌常常累及肝尾状叶，因此各种类型的肝切除术中基本上都包括尾状叶的切除。如尾叶受侵，肝切除范围应包括第肝段，力求切缘阴性。术中还5应仔细检查保留侧胆管，取其切缘连同周围组织送冰冻病理检查，以证实是否有残癌，再依据结果和患者的具体情况确定是否需进一步扩大切除范围。本组病例根据肿瘤临床分型和病变侵犯范围，在具体手术中肿瘤切除联合行左半肝切除 17 例，右半肝切除 3 例、尾状叶、右三叶各 2 例，其中规则性半肝切除时联合受侵血管一并切除。肝外胆管癌的一个明显特点就是沿神经周
9、围淋巴间隙侵犯、转移，即使肝胆管断端无癌细胞也很难保证肿瘤被彻底清除。肝门部胆管与其后的门静脉之间并无明显的间隔，一旦肿瘤已侵及胆管的纤维肌层及周围的结缔组织就很难做到根治性切除。在临床上所谓的根治性切除应做到肝胆管断端无癌细胞残留、清除肝胆管引流区淋巴结及切除受侵犯的肝脏和血管。本组 15 例获得根治性切除， 9 例为姑息性切除，后者多为术中完全切除肿瘤，病理镜下胆管切缘有癌细胞。本组联合肝叶切除肝门胆管癌患者 24 例在 1998 年 6 月2003年 6 月收治的 63 例肝门胆管癌患者中比例占 38.1。因此可认为肝切除是肝门部胆管癌根治性切除术中的重要组成部分，以期提高根治性手术切除
10、率，但较国外仍有一定差距7。【参考文献】61 黄志强肝门部胆管癌外科治疗面临的问题与出路J中华外科杂志，2004，21（7）：773-775 2 姜小清，张柏和，易 滨，等 肝部分切除术联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌J 中华外科杂志，2004，42 （ 4）：210-212 3 黄志强 肝门部胆管癌的外科治疗J 肝胆外科杂志，2003，11 （ 5）：321-322 4 黄家鸿，李 宁胆管癌根治性手术的适应证、术式选择及远期疗效J中国实用外科杂志，2001，21（6）：461-4635 Jarnagin WR, Fong Y, Dematteo RP, et al. Staging
11、resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinomaJ Ann surg，2001，234（4）：507-5196 Takahiro S, Kamiya J, Kondo S, et a1 Preoperative selective protal vein embolization for extension of hepatectomy indicationJ Hepatology，2004 ，27 （23）：87177 Bismuth H, Roche A, Debaere T, et al. Aggressive preoperative management and exetent surgery for hilar carinomaJ Surgery，2003 ，162 （31）：153-156
