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1、1高海拔地区重型颅脑损伤的急诊手术治疗作者：于春泳，薛洪利，彭顺舟，胥全宏 彭贤林 蔡志中，魏学忠【摘要 】 目的探讨高海拔地区重型颅脑损伤的急诊手术救治方法及疗效。方法本组 40 例重型颅脑损伤患者 GCS 评分小于 8 分，均行开颅手术清除血肿、挫灭脑组织清除、内减压、去骨瓣减压及相关专科治疗。结果恢复良好 20 例(50.0%) ；轻度残疾 9 例(22.5%) ；重度残疾 6 例(15.0%)；植物生存 2 例(5.0%)；死亡 3 例(7.5%) 。结论对于重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，有手术指征的急诊手术尽可能地减少副损伤。术后观察、药物治疗及合并伤的治疗可以有助于降低二次脑
2、损害的发生。早期进行高压氧治疗，有助于改善患者脑缺氧及脑水肿，促进患者康复。 【关键词】 重型颅脑损伤；外科手术；高海拔地区；高压氧治疗Abstract: Objective To discuss the surgerical treatment for severe brain injury in highaltitude areaMethodsTotally 40 cases，The GCS scale of which were all below 8, and all were treated by operation, including evacuation of intracra
3、nial hematoma decompressive, dehydration therapy to depress intracranial pressure, craniectomy and correlative department 2treatment. ResultsAbout 20 cases(50.0%) had a good recovery, 9 cases(22.5%) had a slight disability, 2 cases (5.0%) had a persistent vegetative state, and the other 3 dead after
4、 therapy. ConclusionThe key for patients with severe brain injury was to provide immediate treatment, and decrease the operation byinjury. the second brain injury could be reduced by giving observation, drug treatment and complication treatment after operation. Early hyperbaric oxygen therapy was he
5、lp to improve lackoxygen of brain, hydrocephalus and accelerate the healing of patients.Keywords: severe brain injury；microneurosurgery operation;highaltitude area； hyperbaric oxygen therapy重型颅脑损伤是神经外科常见的严重创伤性疾病，预后较差。尽管对重型颅脑损伤的救治进行了大量基础研究和临床探讨，但救治效果尚不能令人满意12 。本文回顾性分析我科 2008 年 1 月以来收治的 40 例重型颅脑损伤病例，现
6、报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料3本组重型颅脑损伤病例 40 例，其中男 27 例，女 13 例；年龄464 岁，平均 36.2 岁。藏族 26 例，其它民族 14 例。伤后入院时间 1 h48 h，平均 7.4 h。致伤原因：交通伤 24 例(60.0%)，坠落伤和跌伤 11 例(27.5%) ，击打伤 3 例(7.5%)，其他伤 2 例(5.0%)。合并身体其他部位伤 30 例(75.0%) ，主要合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、腹部内脏伤、输尿管损伤等。按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，GCS 评分全部在 8 分以下，其中 GCS 58 分 32 例(80.0%)，GCS
7、5 分以下 8 例(20.0%)。40 例患者均呈昏迷状态，一侧瞳孔散大 22 例，双侧瞳孔散大 4 例；明显锥体束征 28 例。所有患者均接受头部 CT 检查，大多数患者同时合并两种以上颅脑伤型。1.2 治疗方法40 例患者均接受神经外科手术治疗，手术采用标准外伤大骨瓣开颅术式，开放伤彻底清创，变开放为闭合，清除颅骨碎片，清除颅内血肿，清除挫灭脑组织。术中采用自体筋膜减张修补了硬脑膜，根据情况进行内减压、保留或去除骨瓣、颞肌下减压。其他部位损伤按伤情由相关专科进行治疗。术后在患者可移动情况下，早期进行高压氧治疗。42 结果格拉斯哥外伤预后评分(GOS)，恢复良好 20 例(50.0%)；轻度
8、残疾 9 例(22.5%)；重度残疾 6 例(15.0%)；植物生存 2 例(5.0%)；死亡 3 例(7.5%)。3 讨论重型颅脑损伤是神经外科严重的疾病，常伴身体其他部位损伤，伤情复杂，处理棘手，尤其是高海拔地区，由于处在低氧环境，患者的伤情往往较重。因此，探讨其救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。重型颅脑损伤病人格拉斯哥评分小于 8 分，部分患者还合并其他系统损伤，常常是伤情较重，患者意识不清。对于这些患者在急诊科就要进行简快、重点的查体，迅速做出下一步的检查，进行头部 CT 扫描，明确颅脑损伤的原因，这对于患者的预后至关重要。本组资料也表明，虽然患者昏迷，但对
9、急性硬膜外血肿、硬膜下血肿、单纯脑挫裂伤者，如及时诊治，预后较好；反之，广泛脑挫裂伤、合并弥漫性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差3 。瞳孔变化可以提示颅内压力的变化、是否有脑疝形成，这是判断病情和决定手术的间接指标。本组 26 例患者有瞳孔变化，其中 22 例在一侧瞳孔散大时即进行了手术，手术效果明显好于双侧瞳孔散大时进行手术的患者。5本组患者采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤取得了较好效果。大骨瓣开颅术尤其适应以额颞为主的颅内多发血肿，其优点为：暴露范围广，它可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，有利于控制矢状窦，桥静脉及岩静脉的撕裂出血，清除 95%以上的单
10、侧幕上颅内血肿，便于彻底清除额、颞叶病灶；骨窗位置低和范围大，它从颞叶底面减压并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，减压后促进脑疝还纳，提高了救治率；根据术中情况，利于采取内外减压相结合措施使病人度过致死性的脑水肿；术后脑切口疝发生率明显低于常规骨瓣术式。尽管标准外伤大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的残、死率，且带来了不少并发症4 ，如颅内迟发性的血肿、硬膜下积液、颅内感染、脑积水、外伤性癫痫、切口愈合不良等，另外创伤大、手术时间长，对于合并休克、低血压等病例并不适合，术后遗留的颅骨缺损大，二期修补颅骨缺损较困难。因此，要把握大骨瓣减压术的适应证。本文认为有严重的广泛
11、脑挫裂伤、急性硬膜下血肿并脑挫裂伤已有脑疝者、弥漫性脑肿胀、血肿清除术后脑搏动差或急性脑膨出、经各种降压措施无效者可以选择标准外伤大骨瓣开颅术。重型颅脑损伤术后严密观察，具体措施包括：保持气道通畅，保证脑供氧；治疗脑水肿，对于重型颅脑损伤术后的患者常规予以冰毯、冰帽控制体温；常规应用抗癫痫药物 612 月，预防外伤后癫痫发生；对胃肠道未损伤者提倡早期行肠内营养支持，有6助于减少应激性溃疡的发生8 ；术后 2 h、24 h、72 h 复查头颅 CT，及时发现再出血、及脑水肿、脑梗死的情况，决定是否再次手术处理；36 个月随访，有助于发现外伤后脑积水，并予以必要的处理；高海拔地区重型颅脑损伤患者应
12、进行脑灌注压监护和适时临床干预910 ，有助于早期防治脑灌流量不足、缺血性脑损害及弥漫性脑水肿等严重并发症。我院地处高海拔地区，平均高度 3 600 m 以上，氧分压低，高原低氧环境致代偿性红细胞增多，血液粘稠，加重了微循环障碍，本身可以引起脑水肿，与外伤性脑水肿共同作用可以加重患者病情11 。此外，低氧可以造成代谢性酸中毒，加重脑水肿，促进颅内压升高，不利于病情恢复。所以在患者发病后以及术后调整给氧方式，保持气道通畅，采用面罩给氧，具有优越性。在病情允许情况下，早期进行高压氧治疗，有助于改善患者脑缺氧、脑水肿，促进患者康复1011 。总之，对于高海拔地区重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，有
13、手术指征的急诊手术，尽可能地减少副损伤。另外，术后的观察、药物治疗，调整给氧方式、早期高压氧治疗也十分重要，它可以有助于降低二次脑损害的发生，促进患者早期康复。【参考文献】7 1 Adamides AA，Winter CD，Lewis DM，et a1Current controversies in the management of patients with severe traumatic brain injuryJ ANZ J Surg，2006，76(3) ： 163-1742 刘窗溪，谭新杰，韩国强,等. 急性特重型颅脑损伤 1927 例J. 中华创伤杂志，2006，22（6）：4
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