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1、1高强度聚焦超声治疗 341 例中晚期肿瘤患者疗效分析作者：周宏平，冯志洪，杨玉芝，费兴波【摘要 】 目的 观察并分析高强度聚焦超声对中晚期肿瘤患者的疗效。方法 应用 FEP-BY02 型高强度聚焦超声治疗 347 例中晚期肿瘤患者。根据患者身体状况、肿瘤特点及治疗顺应性等给予0.21.0 kW 的发射功率，治疗后进行近期疗效及安全性的分析。结果 341 例完成预期治疗方案，联合化疗 69 例，联合放疗 57 例。近期总有效率 79.1%，临床受益率为 86.2%。 23 例出现出血、胃肠麻痹及皮肤灼伤等并发症。结论 术前评估患者肿瘤特征、适时调整治疗参数并联合其他治疗手段有助于提高近期疗效、
2、减少并发症的产生。 【关键词】 高强度聚焦超声; 中晚期肿瘤 ;治疗参数选择; 临床价值Abstract: Objective To observe and analyze the clinical value of the treatment with high-intensity focused ultrasound (HIFU) in patients with advanced malignant tumors. Methods 347 patients with advanced malignant tumors were 2designated as the candidates
3、and were treated with FEP-BY02. The emission power of 0.21kW was applied to individuals according to physical conditions, tumor characteristics and compliance. Then recent curative effect and security were observed and analyzed. Results Among 347 patients with advanced malignant tumors, 341 cases we
4、re treated by appointment, 69 and 57 cases underwent combined regimen with chemotherapy and radiotherapy, respectively. The recent overall response rate was 79.1%. The clinical benefit response was 86.2%. Whereas 23 cases developed complications, such as bleeding, gastroenteroparalysis and burns, et
5、c. Conclusion Evaluation of physical conditions, tumor characteristics and compliance prior to HIFU as well as adjustment of the emission power parameters in therapy in combination with other subsequent remedies contribute to the improvement of recent curative effects and the decrease of the inciden
6、ce of complications.Key words: high-intensity focused ultrasound,; advanced malignant tumors; clinical value受到就诊时间及手术、放疗及化疗等适应证及疗效的限制，3中晚期肿瘤，包括常规治疗后复发转移等在临床占据所有肿瘤患者的主要部分。其中，病期晚、预计生存期短、但一般情况较好、具有良好的治疗顺应性、较强的求生欲望的患者不在少数。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)作为无创性局部物理治疗方法，10 余年的基础及临床研究表明，对控制局
7、部肿瘤的生长，改善患者生活质量，具有积极的意义并为接受进一步治疗提供时机。我院自 2004 年 3 月开展高强度聚焦超声以来治疗了 347例中晚期肿瘤患者，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男性 251 例，女性 96 例，年龄 3087 岁，平均 58.3 岁。根据肿瘤所在脏器特点，分为：实质脏器：原发及继发性肝脏肿瘤、肝内门静脉癌栓、胰腺癌占位、肾上腺占位、肾细胞癌、腹腔软组织肉瘤、前列腺癌、子宫颈体癌、淋巴瘤;空腔脏器：膀胱癌、结直肠癌;淋巴结转移：头颈部、腋窝及腹股沟、腹盆腔等。原发肿瘤 84 例，手术后复发 117 例，放化疗后复发203 例。均经临床、病理、细胞学、肿瘤标志
8、物和(或)影像学等确诊。按 TNM 分期，期 79 例，期 268 例。肿瘤直径 1.0 cm25.0 cm，皮下深度 0.515 cm，瘤灶个数 16 个/例。入组治疗条件：均为常规治疗方法无效或不能耐受患者，无严重心、肺、肝、肾功能及精神等异常，能够配合治疗，预计生存期 1 个月4以上。KPS 最低分为 30 分 4 例，4060 分 107 例，6080 分209 例， 80 分及以上 27 例。1.2 设备及治疗方法 采用 FEP-BY02 型高强度聚焦超声肿瘤治疗机北京源德生物医疗设备有限公司与美国 GE 公司联合研制，国药管械(准 )字 2003 第 3230044 号 ，机载 B
9、 超为 GE LOGIQ 400 型彩色多普勒超声诊断仪。治疗介质为脱气自来水，输出功率0.21.0 kW。焦点 3mm3mm8mm，采取点线面治疗模式。治疗方法，根据 CT/MR 及彩色多普勒超声检查结果显示的肿瘤部位，确定治疗发射源，前列腺及直肠周边肿瘤采取下波源治疗，余采取上波源治疗。根据瘤体大小、血供、位置、联合治疗方案及患者一般状况设置治疗参数(发射功率、发射及占空时间、点发射次数等)，并在治疗过程中依患者治疗反应，调整治疗计划。同时根据患者治疗前后一般状况变化，联合化疗或放射治疗。1.3 疗效评价 以临床受益率为主要观察指标，即疼痛程度减轻50%并持续 4 周以上，止痛药用量减少5
10、0%持续 4 周以上，体力状况改善20 分持续 4 周以上，体重增加7% 。有效：至少其中 1 项超过上述标准，且其他项稳定。无效：4 项均小于上述标准。稳定：上述各项无变化。生存期超过 3 个月以上的患者辅助以客观疗效评价：MR、CT、BUS、CDFI 及肿瘤标志物进行检测，以临床总效率(完全缓解、部分缓解及稳定) 为评价标准。52 结 果2.1 完成治疗情况 完成预定治疗计划 341 例;治疗期间 6 例出现急症而中断治疗，其中 4 例原发性肝癌出现上消化道大出血，1 例肾癌膀胱转移继发急性排尿困难，1 例放弃治疗。治疗次数：240 次不等， 60 例 2 周期治疗，11 例 34 周期治
11、疗。联合治疗，根据病理、治疗既往史及患者一般情况，治疗中及治疗后联合化疗69 例( 主要用药为 5-Fu、GEM、OXA、CTX 等) ，联合放疗 57 例，需要支持治疗 113 例。2.2 临床受益率评价 见表 1。治疗后 4 周给予临床综合评价，疼痛缓解率为 91.8%(249/271)，镇痛用药减少例数67.9%(184/271)，体力改善 76.8%(262/341),体重增加52.8%(180/341)，临床受益率为 86.2%(294/341)。表 1 341 例接受治疗患者 4 周临床受益 (例2.3 临床近期疗效 治疗后生存期超过 3 个月以上患者随访326 例 (表 2)。3
12、26 例中临床总有效率为 79.1%(258/326)，不同病种有效率有明显差异。表 2 326 例患者治疗后 3 个月近期疗效评价(例)62.4 并发症 本组病例中出现与 HIFU 治疗相关的并发症 23例，占 6.7%(23/347)。其中，原发性肝癌合并门静脉癌栓患者 4例治疗中出现上消化道大出血，已停止治疗。治疗后出现消化道大出血 2 例，经保守治疗后好转。 1 例肾癌膀胱转移治疗中出现急性排尿困难，予停止治疗并给予急诊肾盂造瘘。6 例胰腺癌及后腹膜淋巴结转移病例治疗后出现腹胀加重，给予多潘立酮部分缓解。3例膀胱癌及 10 例前列腺癌均有不同程度尿道出血，给予预防感染及止血治疗后消失;
13、皮肤 I灼伤 6 例，给予湿润烧伤膏外敷后治愈。所有病例未出现继发的胃肠穿孔、肠系膜动脉破裂或栓塞、下肢神经受损等。另外，联合化放疗病例中有 59 例出现 的骨髓抑制，给予预防感染及集落刺激因子处理。3 讨 论本组患者除 6 例出现严重并发症及放弃治疗外，治疗后无一例患者 KPS 评分下降，疼痛缓解率高，体力得到不同程度改善，部分患者能够在短期内生活自理。本组中包括原发性肝癌、胰腺癌等在内的 12 种临床常见肿瘤，总有效率达 79.1%，最低为 66.7%，最高几达 100%，分析与病种差异、病例数不均衡等有关。同时，由于肿瘤位于皮下深度(即靶皮距) 不同，超声通路所经过组织、器官有明显差异，
14、如腹膜腔软组织肿瘤路径为腹壁皮肤及其皮下组织，直达软组织肿瘤，而胰腺癌则位置较深，经过皮肤及皮下组织、大7网膜、胃前后壁及后腹膜等，管腔器官还含有气体等因素，前者超声能量衰减明显小于后者，故靶组织聚焦之能量较大，对靶组织消融作用强。对于胰腺等深在器官组织的能量补偿可以通过提高发射功率、4 周后重复治疗、联合放化疗等手段。由此可见，HIFU 联合其他治疗手段对不同肿瘤均有很好的局部消融作用。本组结果显示，中晚期肿瘤患者对 HIFU 具有良好的依从性，临床受益率较高，部分肿瘤患者的疾病进程明显得到控制，生活质量亦显著提高，并能为联合放疗或化疗创造条件，延缓病情进展，延长患者生存期。HIFU 是利用
15、体外超声波聚焦于体内靶组织，致其发生瞬间的凝固性坏死，而对正常组织不产生损伤的一种局部消融术。通常认为，HIFU 治疗肿瘤是以包括凝固性坏死、融解坏死、碎裂坏死及变性坏死等四种死亡方式，热效应及空化效应为其主要机制。故临床中应以使局部组织发生坏死为目的，靶区温度达到 65以上应是临床疗效的主要判定指标。但深部组织即时无创测温技术尚未在临床开展，如何界定靶区组织的温度，尤其是胰腺癌等深部组织温度，预测治疗效果成为限制 HIFU 临床应用的瓶颈之一1 。文献及笔者临床资料发现，发射功率与临床疗效之间，尤其是与组织病理之间(对中晚期肿瘤患者在临床获得病理是困难的)，缺少严格的分层分析，发射功率在 2
16、00 W/cm21 800 W/cm2 之间，靶区组织位于皮下深浅不一(2.0 cm15.0 cm)等。巨大差异的存在，很难保证靶区治疗温度均达到 65以上，因而，治疗后靶区组织能否达到凝固性坏死值得商榷。笔者临床发现，受到患者体质、瘤灶大小、靶区8深度、邻近脏器等影响，对靶组织进行高功率或/和长时间的辐照，患者治疗的依从性较差，有部分患者不能完成治疗;而在降低功率、缩短治疗时间后，患者即能很好地适应，临床症状亦有不同程度的改善，患者得到“同样的或相近的”临床效果。细胞学及动物实验研究发现，同等功率在靶组织及其周围产生完全不同的病理反应，不同参数肿瘤基因发生完全不同的变化趋势2-4。同时证实，在低功率短时间的 HIFU 作用下非热效应 (包括空化效应、辐射压力及声微流等)为主要的作用机制，可以达到抑制肿瘤细胞的增殖、促进肿瘤细胞凋亡发生的目的，对延缓局部肿瘤组织生长有一定的作用。但受到肿瘤抗凋亡及自我修复机制的影响，肿瘤生长受到的抑制在一
