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1、1骶骨脊索瘤术后复发的相关因素分析作者：陈康武杨惠林王根林陆俭季一鸣朱立帆莫建强【摘要 】 目的探讨影响骶骨脊索瘤患者术后复发的相关因素。方法对 19932008 年间完成初次手术的 28 例骶骨脊索瘤病例进行随访，将患者术后 CDFS 期作为应变量，选取患者发病年龄、性别、肿瘤大小、部位、初次手术方式、有无局部浸润以及术后是否放疗等因素作为自变量，采用 Kaplan-Meier 法，Log-Rank 法进行分析。 结果28 例患者随访时间平均为（ 76.247.2）个月，最后随访时共复发 13 例(46.4%) ，首次复发时间平均为（35.927.2）个月。Kaplan-Meier 法单因素
2、变量分析显示肿瘤部位、手术方式、有无局部浸润是影响骶骨脊索瘤患者术后复发的独立预测因素(P0.05)。 结论肿瘤部位高、手术切除不彻底和术前发生局部浸润患者复发率较高，术后 CDFS 期较短。扩大切除术有利于降低术后的复发率，延长术后 CDFS 期，术前仔细评估 MRI 有助于选择合理的手术方案。 【关键词】 脊索瘤骶骨复发手术治疗持续无瘤生存期Abstract: ObjectiveTo retrospectively investigate 2recurrent factors of sacral chordoma after surgical treatment. MethodsThis
3、retrospective study included 28 patients with sacral chordoma who underwent primary operation from 1993 to 2008.The data on gender,age,tumor size,tumor location,invasion of the surrounding muscle,surgical type,and radiation therapy were reviewed.Continuous disease-free survival time (CDFS) was calcu
4、lated according to the Kaplan-Meier method and statistical analysis was performed by using Log-Rank test.ResultsThe mean follow-up time was 76.2 months.At the final follow-up,13 of 28 patients (46.4%) developed local recurrences,and the average recurrence time was 35.9 months.Kaplan-Meier single fac
5、tor analysis displayed that tumor location,invasion of the surrounding muscle,and surrgical type were the risk of the recurrence of sacral chordoma after surgical treatment (P0.05).ConclusionThe higher level of tumor involvement,incomplete excision,and invasion into the surrounding muscles will prob
6、ably lead to shorter CDFS.Tumor resection with wide surgical margins may have a better prognosis for these patients.Careful preoperative 3evaluation may help to plan reasonable operation.Key words：chordoma; sacrum; recurrence; surgery; continuous disease-free survival time骶骨脊索瘤是一种较为少见的中低度恶性的原发性骨肿瘤，起
7、源于胚胎残余脊索组织，占脊索瘤的 40%50%1 。骶骨脊索瘤对传统的放疗及化疗不敏感，初次治疗时采用彻底的根治性手术切除是最佳治疗方法2、3 。然而骶骨局部解剖复杂，血管丰富，手术显露困难，肿瘤往往难以彻底切除，术后复发率极高，目前国内对该肿瘤术后复发的研究较少。本研究旨在探讨骶骨脊索瘤复发的相关因素，以期为选择合理的治疗方案、减少复发，延长持续无瘤生存期(continuous disease-free survival time，CDFS) 提供参考依据。1 资料与方法1.1 资料对 1993 年2008 年间在苏州大学附属第一医院骨外科完成初次手术的 28 例骶骨脊索瘤患者进行随访，所有
8、患者均有完整的临床及病理资料。男性 15 例，女性 13 例；患者平均年龄为4（51.313.2）岁(18 77 岁) 。所有患者术前均未接受放疗和化疗，术后均经病理学证实。大多患者首发症状表现为骶尾部或下腰部疼痛，大小便功能异常。肿瘤位于 S3 以上 15 例，S3 以下 13 例，肿瘤最大直径平均（89.525.7） mm(40150 mm)。1.2 手术治疗本组病例均经靶血管栓塞后行手术治疗4 ，栓塞后平均 1.5 d 内(14 d)手术。所有患者均采用后方入路， “I”字型切口，存在活检瘢痕的患者，手术时一并切除。肿瘤的上界如位于 S3 及 S3 以下采用边缘或广泛切除，如位于 S2
9、以上则一般采用切刮术。对病变累及髂骨者，切口可循髂骨翼延伸；自后方充分暴露拟行切除水平的椎板、棘突，用宽凿凿去骶骨棘突，进入骶管，显露硬膜囊及骶神经。去除骶骨，仔细检查切缘有无肿瘤残留。如需要切除的骶骨水平较高(S1 或 S2 水平) ，则需要切除部分髂骨来显露骶骨前组织，若 S1 椎体切除则需行骨盆稳定性重建。手术中尽可能保留双侧 S2或至少一侧 S3 神经。1.3 随访方法出院时要求患者术后 36 个月复查 CT 或 MRI。于 2007 年12 月以信函、电话等方式对所有患者进行随访，并预约患者来院复5查 CT 或 MRI，对患者术后肿瘤有无复发进行评估。定义从手术后到患者复发的时间为
10、CDFS。1.4 统计学分析采用 SPSS 16.0 统计软件包进行统计学处理。以患者术后CDFS 期为应变量，选取患者发病年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、初次手术方式、术前有无局部浸润以及术后是否放疗共 7 个可能相关的因素作为自变量，采用 Kaplan-Meier 法作单因素变量分析并绘制 CDFS 曲线，并用 Log-Rank 法检验复发率差异。以P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 随访结果28 例患者随访时间为 7147 个月，平均（76.247.2）个月，共复发 13 例(46.4%) ，其中复发次数为 15 次，6 例复发 2 次以上。首次复发时间为 392 个月，平
11、均（35.927.2）个月。随访期间未发现远处转移患者，与肿瘤相关的死亡患者 5 例，且均为复发病例。本组患者生存期 7147 个月，平均（74.946.1）个月。其中一男性患者，58 岁，肿瘤上缘位于 S1，2004 年在本院手术彻6底切除，保留双侧 S2 神经，现日常活动正常且大小便功能均正常，4 年后随访时未复发(见图 1、2)。2.2 术后复发的相关因素分析28 例骶骨脊索瘤患者中， 50 岁以上的患者 15 例，复发 7 例，50 岁以下 13 例，复发 6 例。男性患者 15 例，复发 6 例，女性患者 13 例，复发 7 例。肿瘤最大径大于 90 mm 的患者 11 例，复发7
12、例，肿瘤最大径小于等于 90 mm 的患者 17 例，复发 6 例。术后放疗 8 例，复发 6 例，未放疗 20 例，复发 7 例。具体结果见表1。经统计学分析，不同性别组，不同年龄组，不同肿瘤大小组，放疗与未放疗之间术后 CDFS 期差异无统计学意义(P0.05)。28 例骶骨脊索瘤患者中，肿瘤位于 S3 以上 15 例，复发 9 例，S3 及 S3 以下 13 例，复发 4 例。9 例患者行囊内切除术，复发 8例，13 例患者行边缘切除术，复发 4 例，6 例患者行扩大切除术，复发 1 例。术前有局部浸润 10 例，复发 8 例，无局部浸润 18 例，复发 5 例。具体结果见表 2。经统计
13、学分析，不同手术方式、不同肿瘤部位以及术前发生局部浸润与未发生局部浸润之间术后 CDFS期差异具有统计学意义(P8 cm 组术后的复发率比直径8 cm 组术后的复发率高(P=0.053)。而本组研究结果显示不同肿瘤直径组之间的术后中位 CDFS 期差异不具有统计学差异，肿瘤大小不是复发的独立预测因素。表 1 性别、年龄、肿瘤大小和放疗与骶骨脊索瘤复发的相关性年龄(略) 表 2 手术方式、肿瘤部位和局部浸润与骶骨脊索瘤复发的相关性结局手术方式（略）注手术方式：囊内切除，边缘切除， 扩大切除；肿瘤部位：S3以上，S3 及 S3 以下S3 及 S3 以下的骶骨脊索瘤与 S3 以上的骶骨脊索瘤预后明显不同。Cheng 等10将 23 例骶骨脊索瘤分组研究，结果显示高位骶骨脊索瘤(S3 以上)较低位(S3 及 S3 以下)的中位 CDFS 期短，复发率较高(P0.05)。本组病例结果与 Cheng 等10报道一致。考虑高位骶骨脊索瘤易复发可能是因为肿瘤累及 S3 以上时，涉及骶神经的取舍，因而对 S3 以上的骶骨脊索瘤多数采用了不彻底的切除方法。在肿瘤壁及软组织中，难免有残留肿瘤组织和种植的瘤细胞，
