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1、1颈椎管狭窄椎板切除术疗效及并发症分析【摘要】 目的 探讨后路椎板减压治疗颈椎管狭窄症的疗效及术后并发症发生机制。方法 经全椎板切除减压患者总计 158 例(减压范围均在 3 个节段以上)，发生术后并发症而经再次前路手术或保守治疗者 16 例(A 组)与未发生并发症者 142 例(B 组)，皆于手术前、后行脊髓功能 JOA 评分及体感神经诱发电位检查，随访时间 25 年。结果 A 组患者于首次后路减压 3 个月后其上肢的下运动神经元通路损害症状逐渐缓解，A 组和 B 组患者间的脊髓 JOA 评分改善程度、体感神经诱发电位波幅和潜伏期变动率在术前及术后 2 年时间均无显著性差异，仅在术后 3 个
2、月差异有显著性。结论 后路手术后并发症系术中颈脊髓继发损伤致炎性反应加重，发生短暂脊髓组织可逆性再灌注损伤所致，经适当治疗可基本恢复；后路减压术后脊髓功能恢复与弓弦效应不呈正相关，而术后并发症发生却与其有一定关联。 【关键词】 体感神经诱发电位；JOA 评分；弓弦效应；再灌注损伤Abstract：Objective To investigate the efficiency of posterior decompression approach for cervical compressive myelopathy and etiology of postoperative 2complica
3、tions.Methods 158 cases from Jan.2001 to Oct.2002 who underwent posterior laminectomy were enrolled for at least 2 years and compared with the evaluation systems of Japanese Orthopaedic Association Score and somatosensary evoked essential at different times.21 patients(A group)after laminectomy who
4、tolerated disturbance of postoperative complications were administrated by second operation or conservative treatment.Results Lesion of lower motor neurons and final common pathway of upper limb from A group were not relieved through abovementioned treatment until 3 months after primary decompressio
5、n.Concerning the recovery rate of JOA evaluation of spinal cord function and alternation radio of wave amplitude and latency，there was not significant difference between 137 sufferers(B group) without postoperative complications and A group at the preoperative period and 2 years after first operatio
6、n，however，significant difference existed in 3 months after surgery.Conclusion ：a)We should not generalize most postoperative complications with palsy of cervical 5 spinal root，the essence of abovementioned symptoms may be reversibly secondary injury(including temporary inflammatory reaction and 3rep
7、erfusion injury) due to decompression process，which would be alleviated by appropriate intervention；b)bowstring potency after posterior decompression hadnt positive correlation to extent of functional recovery， however，certain relevant to possibility of postoperative complications.Key words：somatose
8、nsary evoked essential；japanese orthopeadic association score；bowstring potency；reperfusion injury随着各种颈椎管后路减压术式的广泛开展，在减压时是否应联合应用内固定、何种术式造成颈椎失稳的可能性小且有利于脊髓功能恢复等问题上尚未形成共识。本文通过对非外伤性颈椎管狭窄后路减压病例观察，探讨单纯后路椎板减压效果，尝试从多角度评价术后脊髓功能改善效果及分析术后并发症的产生机理，以积累治疗颈椎管狭窄症的有益经验。1 资料与方法1.1 一般资料 2001 年 1 月至 2002 年 10 月间，我科共收治因
9、椎间盘硬性退变突出或膨出、椎间关节增生内聚、黄韧带肥厚、骨4化及椎板增厚、黏连等多种压迫共存的颈椎狭窄症患者 158 例(男146 例，女 12 例；年龄 4262 岁，平均年龄 49.2 岁)，全部行后路全椎板减压，减压范围皆在 3 个椎基金项目：国家自然科学基金资助项目(30271313)；天津市科委自然科学基金资助项目(043609011)体节段以上。术后行颌枕带牵引 2 周，颈托支具保护 2 个月，全部获得随访，时间 25 年。未发生术后并发症者 142 例( 男 132 例，女 10 例；年龄 4772 岁，平均 55.7 岁)，后路减压节段在C35 17 例、C3 6 6 例、C4
10、6 65 例、C47 11 例、C7T1 节段 43 例。发生术后并发症者 16 例(男 14 例，女 2 例；年龄 4564 岁，平均 52.3 岁) 。于首次后路减压术后 2 周到 3 个月间出现类似“颈 5 神经根麻痹 ”的术后神经根病征象，多以运动障碍为主。其中出现上臂上举、外展等活动无力者 9 例，肩部主被动运动时疼痛者 4 例，双手精细活动差者 7 例，中指屈指或小指内收、外展不能者 3 例，肱桡反射减弱者 2 例。首次后路减压节段在 C35 4 例，C36 6 例，C46 2 例，C47 4 例。1.2 术后并发症干预方法 发生术后并发症的 16 例中，有 3 例行二次手术处理，
11、予以前路椎体次全切除、钛网植骨、钛制锁定钉板内固定；余 13 例给予保守观察治疗，嘱颈背部不可过伸或过屈5反复活动，平卧硬板床休息，翻身时须保持头颈部与躯干的同向、同幅运动，并可适当行按摩、针灸等理疗措施。1.3 观察方法 发生术后并发症的 16 例记为 A 组，余 142 例记为 B 组，全部随访患者行术前、术后 3 个月及 2 年的下述检查进行评估：依据日本骨科学会脊髓功能评定标准(17 分法)，观测减压手术前、后 JOA 评分值及其改善率，即：(随访得分术前得分 )/(17术前得分 )100。体感诱发电位(somatosensory eroked potential， SEP)系将鞍状电
12、极置于功能活动受累较重的单侧上肢腕部以刺激正中神经，对波形进行 100300 次信号平均叠加，杯状记录电极置于脑部运动皮质区中心旁 7 cm 处，参考电极置于对侧。SEP 的刺激电流强度 5.912.6 mA，以使手指产生微动为标准，刺激频率 4.7 HZ，记录从参照点至出现第一个 P1 或 N1 波时的潜伏期与波幅值。潜伏期及波幅值变动率为(术后术前)测得数值的绝对值/术前测量值100。1.4 统计学处理 测量数据采用 SPSS13.0 软件进行分析处理，A、B 两组间比较采用秩和检验 KruskalWallis 法，结果以(s)表示。2 结 果6A、 B 两组间脊髓功能 JOA 评分改善率
13、、SEP 波幅绝对值和潜伏期变动率在术后 3 个月时存在显著的差别 (P0.05) ，差异有统计学意义(见表 1、2)，经二次干预 A 组在首次后路减压术后 3 个月内(早期) ，其脊髓功能及肢体运动、感觉和膀胱机能恢复程度均较 B组差，术后疗效优良率低于 B 组；而上述随访指标在术前及术后 2年时均无显著性差异(P0.05) ，证实两组在术后 2 年(远期)疗效皆相当明显，脊髓功能改善的远期效果确切可靠，术后并发症经适当治疗后可逐步减轻，不会对患者功能长期恢复造成显著不利影响。表 1 两组脊髓功能 JOA 评分 表 2 两组 SEP 波幅与潜伏期比较 A组患者首次术后于上肢发生下运动神经元及
14、其传导运动冲到最后公路的受损症状，其中经再次外科治疗的 3 例减压范围皆在 C36节段，表现为肩部多向主动及被动活动受限，手部多种精细活动明显笨拙或内在肌群功能受累，首次后路减压术后 3 个月内 MRI 复查示高信号区虽较术前局限化，但作为异常应力集中点 C5 椎体的邻近间隙内脊髓信号强度却有进一步增强，并伴有硬膜外血肿发生；余 13 例非手术治疗患者首次术后多表现为肩部上举等单向主动运动减弱或上肢远端部分小肌肉精细活动受限，A 组患者经上述手术或保守治疗于首次后路减压术后 3 个月后逐渐缓解。3 讨 论3.1 术后并发症分析 按照美国脊髓损伤研究会和国际截瘫学会7的脊髓损伤评分标准1 ，C5
15、 脊神经支配的关键感觉点为肘前窝桡侧，关键肌为肱二头肌，而肩部上举、外展活动相关的三角肌、冈上肌及参与精细活动的手内在肌并非系 C5 脊神经单独支配。国外曾有颈椎管后路减压发生“颈 5 神经根麻痹 ”报道2 ；戴力扬等认为，此术后神经根病系脊髓后移及即刻膨胀而引起硬膜内、外神经根栓系3所致，但我们认为仅以 “颈 5 神经根麻痹”等神经根受到牵拉刺激的概念解释此术后并发症不妥。本文患者均行单纯后路全椎板切除减压，保留或部分切除关节突关节，且脊神经前、后根合并后走行多已伴有髓鞘保护，在术中抗牵拉等不良刺激能力较强，故手术直接累及多部位颈脊神经的概率甚微。本组患者皆为颈椎退变增生因素导致颈髓受压，并
16、未发生明显颈椎反复过屈、过伸损伤，术中颈髓硬膜黏连处被松解后，其头、尾侧相邻髓节均各自有一定程度回缩，而弓弦效应虽可抵消部分弹性回缩，使颈髓相对椎管前壁向后平移数毫米，由于纵向牵拉造成脊髓栓系综合征的可能性不大。但如减压后颈髓后移程度较大，合并硬脊膜与椎体后缘或骨化后纵韧带的广泛黏连4 ，则可能发生硬脊膜前缘的撕扯牵拉，使受累节段出现肌群无力等弛缓瘫痪的下运动神经元损害征象。上述 3 例患者经再次前路减压，去除首次后路减压术后遗留的硬膜囊自黏连较重椎管前壁后移时发生损伤性剥离的潜在病灶后，术后症状逐渐缓解，提示后路减压效果与颈髓后移距离不完全呈正相关。8本文随访患者一般在首次症状发作后较长时间，直至难以忍受时才就诊，此时病变髓节内炎性反应较重，受压脊髓的滋养血管部分梗阻，导致水肿、淤血和继发神经变性，在 MRI T2 像上多出现广泛不均匀稍高信号。而术中由于动作粗暴或原发狭窄黏连病变较重，手术操作反复触碰牵拉脊髓，使硬膜
