《顺逆灌结合开放前温血灌技术在双瓣膜置换手术中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《顺逆灌结合开放前温血灌技术在双瓣膜置换手术中的应用（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1顺逆灌结合开放前温血灌技术在双瓣膜置换手术中的应用作者：赵赟，胡克俭，程玥，罗海燕，彭润生，陈佳莉，施杨，王春生 【摘要 】 目的 研究顺逆灌结合开放前温血灌技术在双瓣膜置换手术中应用的方法和效果。 方法 随机选取双瓣膜置换术患者 34例，分为两组：A 组(顺逆灌结合温血灌组 )17 例; B 组(间断顺灌组)17 例。心肌保护方法：A 组( 顺逆灌结合温血灌组 )采用首次顺行灌注 1520 ml/kg 41 冷含血心脏停搏液，之后每隔 2030 min逆行灌注 510 ml/kg 停搏液，在主动脉阻断钳放开前 58 min开始逆行灌注温血直至开放;B 组(间断顺灌组 )采用首次顺行灌注15
2、20 ml/kg 41 冷含血心脏停搏液，之后每隔 2030 min 再顺行灌注 510 ml/kg 停搏液。在 CPB 开始、术后 2 h 和 24 h 分别抽动脉血测定心肌钙蛋白 T(cTnT)、肌酸激酶(CK) 、肌酸激酶同功酶(CKMB、CKMM)浓度。 结果 术中转流平稳，血流动力学稳定，监测指标均在正常范围。顺逆灌结合温血灌组的平均 CPB 时间和主动脉阻断时间分别为(100.919.6)min 和(65.613.4)min; 间断顺灌组的平均 CPB 时间和主动脉阻断时间分别为(99.119.8)min和(69.822.1)min。顺逆灌结合温血灌组的 82%自动复跳率高于间断顺
3、灌组的 47%。两组中的 cTnT、CK、CKMB 和 CKMM 浓度，2在术后均逐步升高，与 CPB 开始时比较有统计学差异(P0.05)，顺逆灌结合温血灌组上升的幅度小于间断顺灌组，在术后 2 h 两组中的 cTnT、CK 和 CKMM 浓度的差异有统计学意义 (P0.05)。 结论 在双瓣膜置换手术中，采用顺逆灌结合开放前温血灌技术，方法安全可靠，心肌保护效果优于常规的间断顺灌方法，值得在临床上广泛推广。 【关键词】 体外循环;心肌保护;瓣膜置换Abstract: OBJECTIVE To study the effects of antegrade/retrograde cardiop
4、legia combined with warm blood retrograde before releasing aortic cross-clamp on double valve replacement surgery. METHODS 34 patients undergoing double valves replacement surgery were involved and divided into two groups: antegrade/retrograde cardioplegia combined with warm blood retrograde group (
5、group A, n=17) and intermittently antergrade group (group B, n=17). In group A, antergrade cool blood cardioplegia was infused followed by intermittent retrograde cardioplegia every 20-30 minutes, and then retrograde warm blood was infused before releasing aortic cross-clamp. In group B, antergrade
6、cool blood cardioplegia was infused followed by 3intermittent antergrade cardioplegia every 20-30 minutes. Blood was taken to measure the concentrations of the cardiac tropinin T(cTnT), Creatine Kinase(CK), Creatine Kinase MM(CKMM), Creatine Kinase MB(CKMB) at 2 hours or 24 hours after operation. RE
7、SULTS The concentrations of cTnT, CK, CKMM and CKMB were increased obviously after operation in two groups. At 2 hours after operation the values in group Awere lower than that in group B(P0.05).CONCLUSION In double valve replacement, the application of antegrade/retrograde cardioplegia combined wit
8、h warm blood retrograde before releasing aortic cross-clamp is safer and more effective than the conventional intermittent antergrade myocardial preservation.Key words： Cardiopulmonary bypass; Myocardial protection;Double valve replacement体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)心内直视手术中主动脉阻断后出现的心肌缺血-再灌注损伤，关系
9、手术成功与否和术后心功能恢复。在缺血期间加强保护心肌细胞，减轻再灌注损伤尤为重要。传统的心肌保护方法为冠状动脉灌注低温、高钾、晶体停搏液以达到心肌保护作用。80 年代以来发明的氧合血灌注心肌保护技4术逐渐被临床应用并显示其优点。近年来，有学者认为低温含血停搏液间断灌注结合开放升主动脉前温血灌注，有更满意的心肌保护效果1。在此，对我院心外科手术中应用顺逆灌结合开放前温血灌技术进行研究和分析。1 资料与方法1.1 研究对象 选择择期行双瓣膜置换术的患者 34 例，随机分成 2 组，各 17 例。A 组为顺逆灌结合温血灌组， B 组为间断顺灌组。两组患者术前心功能(NYHA 分类)均为级。1.2 麻
10、醉和 CPB 方法 全部患者均采用常规全身麻醉。麻醉诱导采用咪唑安定、利多卡因、芬太尼、罗库溴铵依次静脉缓注，气管插管，术中给予异丙酚、芬太尼、哌库溴胺和吸入异氟醚维持麻醉。机械通气为潮气量 8 ml/kg，频率 1015 次/min ，氧流量1 L/min。CPB 应用滚压泵和进口膜肺。采用全身中低温和中度血液稀释，预充液总量为 30 ml/kg(包括复方电解质液、代血浆、甘露醇、碳酸氢钠、甲强龙)，常规加入白蛋白 20 g，灌注流量为 5070 ml/(kgmin)，灌注压维持在 5070 mmHg，连续监测静脉氧饱和度，使之大于 65%，肝素用量 3.6 mg/kg，ACT 维持在 60
11、0 s5以上，常规应用乌司他丁 1 万 U/kg，CPB 停止后以鱼精蛋白中和肝素(1.51)。1.3 心肌保护方法 A 组采用首次顺行灌注 1520 ml/kg 41 冷含血心脏停搏液，之后每隔 2030 min 逆行灌注 510 ml/kg 停搏液，在主动脉阻断钳放开前 58 min 开始逆行灌注温血直至开放。B 组采用首次顺行灌注 1520 ml/kg 41 冷含血心脏停搏液，之后每隔 2030 min 再顺行灌注 510 ml/kg 停搏液。1.4 采样和检测 全部患者分别在在 CPB 开始(T1) 、术后 2 h(T2)和术后 24 h(T3)抽 2 ml 动脉血测定心肌钙蛋白 T(
12、cTnT)浓度(Elecsys 2010 电化学自动免疫分析仪) ，抽 6 ml 动脉血测定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CKMB) 和肌型肌酸激酶同功酶 (CKMM)浓度(Hilachi 7110 A 自动生化分析仪)。1.5 统计分析 全部数据以均值标准差(s)表示。应用SPSS 11.0 统计软件进行组间和组内 t 检验，以 P0.05 表示差异有显著性。2 结 果6术中转流平稳，血流动力学稳定，监测指标均在正常范围。A 组的平均 CPB 时间和主动脉阻断时间分别为(100.919.6)min 和(65.613.4)min;B 组的平均 CPB 时间和主动脉阻断时间分别为(99.11
13、9.8)min 和 (69.822.1)min，见表 1。顺逆灌结合温血灌组的 82%自动复跳率明显高于间断顺灌组的 47%。两组中的cTnT、 CK、CKMB 和 CKMM 浓度，在术后均逐步升高，与 CPB开始时比较有统计学差异(P0.05)，顺逆灌结合温血灌组上升的幅度小于间断顺灌组，在术后 2 h 两组中的 cTnT、CK 和 CKMM浓度的差异有统计学意义(P0.05)，见表 2。3 讨 论心脏瓣膜病患者的主要病理生理改变表现为：心室扩大肥厚，心肌及血管顺应性下降，心肌收缩力减弱。手术中升主动脉阻断后，心肌缺血缺氧，ATP 被耗竭，无法维持正常的细胞跨膜电位差，钙离子在表 1 两组患
14、者临床资料的比较表 2 两组患者不同时间点血液中 cTnT、CK 、CKMB 和 CKMM 浓度的比较注：两组组间比较*P0.05，各组组内( 与 T1 比)比较#P0.05 细胞内大量积聚，表现为心肌的挛缩，这样进一步加重了瓣膜病患者的心肌损害。这种特殊的变化表现使得手术中对心肌的保护更加重要。良好的心肌停搏液和心肌停搏液灌注方法，可以最大程度的7减轻心肌缺血再灌注损伤。正常成人安静状态下冠状循环血流量每分钟 225 ml，高钾低温停跳时，心肌耗氧量可减少 90%。我们现在常用的 41 冷含血停搏液，主要通过 28 mmol/L 左右的钾离子浓度使心脏迅速停跳，并利用所含血液为缺血心肌提供有
15、氧环境和能量底物，进行有氧氧化，减少无氧酵解，达到一定的心肌保护作用。我们常规采用主动脉阻断后，立即首次顺行灌注冷含血心脏停搏液，每隔 2030 min 或出现心肌电机械活动后进行复灌。本研究中复灌时通过冠状静脉窦进行灌注心脏停搏液，并且在主动脉阻断钳放开前逆行灌注温血，对心肌保护的影响主要反映在以下几点： 顺逆灌结合灌注有助于心脏停搏液在心肌内均匀分布和降温，且不受冠状动脉狭窄和栓塞的影响。Gates 等2发现单用顺灌并不能使心肌毛细血管得到有效灌注，而加用逆灌可提高心肌毛细血管的有效灌注。 单纯逆灌能增加左室壁和心内膜的保护，但有对右室壁和室间隔灌注不全的弊端，顺逆灌结合能弥补这种缺陷。L
16、ee 等3报道用顺灌和逆灌较单独用逆灌对右心室保护更好。 开放升主动脉前逆行温血灌注不仅可以将心肌缺血后产生堆积的大量无氧酵解产物冲刷掉，而且为心肌的复苏提供了一定的能量基础，使心肌细胞膜上的钠-钾泵和钙泵功能得以尽快恢复，使复跳的心肌细胞有较好的调节水分和钙离子水平的能力，使心脏尽快恢复窦性心率。 开放升主动脉前逆行灌注可以将冠状动脉内的气体冲出，协助升主动脉内排气，减少开放后冠状动脉气栓的发生。 Luo 等4 发现缺血后处理可减轻心脏手术后心肌缺血再灌注损伤及心肌抑顿和调8亡。如果在开放升主动脉前通过逆灌实施短暂、反复的温血灌注，可以进行准确的缺血后处理过程，是否能更进一步减轻心肌缺血再灌注损伤，有待研究。心肌损害的程度常常以心肌酶谱和心肌钙蛋白浓度的变化来评估5。本研究发现，术后两组中的心肌酶和心肌钙蛋白浓度均逐步升高，与体外循环开始时有显著性差异，这是体外循环心脏手术后心
