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1、1非小细胞肺癌三维适形大分割放疗疗效观察作者：欧阳伟炜 卢冰 付和谊 肖翊 姜彬 王仁敏【关键词】 癌，非小细胞肺； 三维适形大分割放射治疗； 生存率； 毒副反应非小细胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC ）常规放射治疗效果一直不能令人满意，特别是局部晚期病例。三维适形放射治疗 (Three Dimensional Conformal Radiation Therapy,3DCRT)是近年来发展起来的一项新的放射治疗技术，是一种能提高治疗增益比的有效手段，能最大限度地增加肿瘤的局部放射剂量，并减低周围正常组织的放射剂量。1998 年 12 月2003年 7
2、月采用高剂量大分割 3DCRT 治疗 NSCLC44 例，效果较满意。1 材料与方法1.1 病例材料1998 年 12 月2003 年 7 月收治 NSCLC 中的 44 例采用大分割三维适形放射治疗。男 35 例，女 9 例，中位年龄 68 岁；鳞状细2胞癌 23 例，腺癌 15 例，腺鳞癌 1 例，大细胞癌 5 例；TNM 分期期 6 例（A 期 1 例，B 期 5 例） ，B 期 6 例，期 17 例（A 期 10 例，B 期 7 例） ，期 15 例；其中术后复发 4 例（A 期 2 例，期 1 例，A 期 1 例） ，术后残留 1 例（A 期） ，常规放化疗后复发 4 例（ B 期
3、2 例、B 期 2 例） ，35 例为初治病例。治疗前检查胸部 CT（增强或平扫） 、头部 CT 或 MRI、骨扫描、腹部 B 超或 CT，结合体检进行分期（WHO 1997） 。全组病例中复发区域定义为淋巴结引流区、原发瘤床。1.2 适形靶区设定定位：CT 模拟机下选择患者仰卧位（病灶靠背部选用俯卧位） ，双上肢抱头，上臂尽量靠近双耳，采用 MED-TEC 体架、体模或科瑞特立体定位体架固定并标记，增强或平扫胸部加颈部，层厚 5 mm。靶区勾画：选择窗宽、窗位处于肺窗和纵隔窗之间的 CT 影像，GTV（初治病例：原发肿瘤或（和）引流区肿大淋巴结；复发或残留病例：复发病灶或残留病灶） ，边缘外
4、 510 mm 为 CTV，CTV外 5 mm 为 PTV；勾画重要的组织器官。部分病例开始治疗时拍摄验证片。1.3 放疗3全组病例选择 6MV/15MV-X，采用 ADAC 或科瑞特三维适形治疗计划系统制定计划，90%等剂量曲线包括 PTV。本组病例中（1）10 例全程采用 3DCRT 照射，总剂量 1663 Gy/ 1.54.5周，38 Gy/次；（2）34 例先设前后对穿野常规照射 40 Gy/20次，1 次/d，5 d/周，共 4 周，然后 17 例采用避开脊髓斜野对穿加速超分割加量 1015 Gy/35 次，1.5 Gy/次, 2 次/d，最后缩野至原发病灶采用 3DCRT 加量，3
5、 8 Gy/次；另外 17 例直接采用3DCRT 照射原发病灶加肺门、纵隔肿大淋巴结，加量 2036 Gy，38 Gy/次。34 例总剂量 6076 Gy(56.5 周) 。全组病例中分割剂量为 3 Gy/次时，采取 1 次/d，5 d/周；如果 48 Gy/次，采取 1 次/d，3 d/周。每靶区设 58 适形照射野（共面或非共面） 。1.4 化疗44 例患者中 27 例采用以铂类药物为主（DDP80100 mg/m2或 CBP350 mg/m2）组成 NP、TP、CE/EP、TPT+DDP 等联合化疗方案，行 13 个周期的化疗。27 例病例的化疗于放疗前、同步、后应用。17 例单纯放疗。
6、1.5 疗效判定4近期疗效：放疗结束后 3 个月，经过 CT 等影像检查后评价。按世界卫生组织（WHO）疗效评价标准评价，分为完全缓解（complete response，CR） 、部分缓解（ partial response，PR） 、稳定（stable disease，SD） 、进展（progression disease，PD） 。有效为原发病灶和淋巴引流区的 CR+PR，无效为原发病灶和淋巴引流区的 SD+PD，均持续 4 周；远期疗效：计算年生存率，分析死亡的相关因素。1.6 毒性反应毒性反应主要观察并记录放射性食管炎及肺炎，按 RTOG 肿瘤放疗毒性反应标准进行分级、评价。1.7
7、随访随访时间截至 2004 年 1 月，全组随访率 100%，随访时间649 个月，中位随访时间 12 个月。1.8 统计学处理采用 SPSS11.0 统软件包进行，生存率计算采用 Kaplan-Meier法。52 结果2.1 近期疗效13 例完全缓解（CR 29.5%） ，18 例部分缓解（PR 40.9%） ，13例无效（NC+PD 29.6%） 。总有效率（CR+PR）70.4% 。2.2 远期疗效不同分期病例年生存率见表 1。 表 1 不同分期非小细胞肺癌患者的生存率2.3 治疗毒性全组病例顺利完成放疗。5 例出现级的放射性肺炎，其中2 例合并心包积液，均经对症处理后缓解。3 例出现级
8、放射性肺炎，1 例经对症处理后缓解，另 2 例治疗无效，因肺功能衰竭死亡，分析原因，1 例因为放疗后复发而进行再程放疗，2 例死亡患者均因为靶区过大，肺照射体积增大所致；2 例治疗中出现 级放射性食管炎，治疗后痊愈；6 例 B 超示心包积液（约 200 ml） ，心电图未见异常，治疗结束后 612 个月心包积液逐渐吸收。62.4 死亡原因38 例死亡，6 例存活，2 例死亡与肿瘤无关。期患者 6 例死于局部复发，13 例死于远处转移，4 例死于局部复发及远处转移。15 例期患者中 6 例死于局部复发，9 例死于远处转移进展。3 讨论3.1 NSCLC 治疗失败的影响因素除远处转移外，主要是局部
9、治疗失败（复发、未控、进展） 。常规放疗，DT60 Gy/30 次（6 周） ，3年局部失败率 70%、生存率 7%，6 年生存率 5%，直到最近，仍作为胸部放疗的标准方案1 。从研究情况看，常规放疗中，如果肿瘤小于 3 cm，放疗剂量需要大于 65 Gy，肿瘤大于 4 cm，则要大于 100 Gy,而且局部控制率只有 60%80%2 。由于肺是射线敏感器官，耐受剂量低，肺放射损伤是胸部肿瘤放射治疗的剂量限制因素，显然，临床常规放疗剂量很难达到理论要求3 。而照射后残留肿瘤可以出现加速再增殖，导致治疗失败4 。因此，提高NSCLC 的局部控制率、生存率，必须改进放疗技术以提高放射治疗剂量。3.
10、2 3DCRT 是运用计算机技术对影像进行三维重建，并在三维立体方向上设计照射野，进行剂量计算、优化及验证，从而实施精确7放疗，较大地提高了肿瘤的局部剂量，最大程度地减少了正常组织的照射量。Mehta 等4发现，NSCLC 是一种增殖较快的肿瘤，倍增时间为 2.53.3 d，治疗时间超过 6 周，每延长 1 d 生存率就减少 1.6%。 3DCRT 采用大分割放射治疗定位准确，可缩短治疗时间，既考虑到肿瘤细胞的再增殖又顾及正常组织的保护，符合放射生物学的原理。加用倍增时间（2.5 d）的时间因子计算有效生物剂量（BED）时，大分割放疗高于常规放疗。Nagata 等5采取大分割放射治疗，取得了较
11、好的疗效，并发症未增加，认为大分割放疗（68 Gy/次）对肿瘤杀伤力强，缩短了疗程，可减少治疗过程中肿瘤细胞再增殖。Song 等6研究 17 例（25 个肿瘤）NSCLC大分割立体定向放疗，915 Gy/次，共 3 次，中位随访时间 14 个月，23 个肿瘤得到局部控制，2 例发生晚期损伤，无级放射性肺炎。国内复旦大学吴开良等7作了剂量递增临床试验 :50 例 NSCLC 患者常规放疗 42 Gy/21 次后，适形放疗推量，3 Gy/次，5 次/周，剂量递增已达 78 Gy，其结果度急性食管损伤4%，仅 1 例发生度急性肺损伤，而 2 年总生存率、局部无进展生存率均达到 44%。Onishi
12、等8报道了日本多中心临床研究结果，对于 245 例期 NSCLC 采用高剂量大分割三维立体放疗 1875 Gy，分 122 次，中位 BED108 Gy、BED100 Gy，BED100 Gy，3 年生存率为 88.4%、69.4%, 局部复发率 26.4%、8.1%，2 级以上放射性损伤 2.4%。BED100 Gy 患者疗效令人鼓舞，该方法和手术疗效相似。本研究结合大分割 3DCRT 可进一步提高 BED 的8放射生物学理论，采用 3DCRT 大分割放射治疗 44 例 NSCLC 取得了较好的效果，其期患者的生存率较高，毒副反应不重，发生严重放射性肺炎为 6.8%（3/44 ） ，放射性食
13、管炎 4.5%（2/44） ，可以缩短放疗时间 1 1.5 周。3.3 Kortsik 等9采用化疗能够延长晚期肺癌患者的生存期和提高肿瘤控制率。近年来国内外对于中晚期肺癌进行了以放射治疗为主、化疗为辅的综合治疗。与局部晚期 NSCLC 相比，早期NSCLC 患者潜在的局部复发和远处转移的危险性相对较低，对这部分患者最大限度地改善局部控制率可提高生存率。本研究中早期（期）患者未给予化疗，化疗主要应用于中晚期患者。因担心化疗会加重大分割放疗的损伤，没有给予更多的化疗周期，但仍然取得了较好的疗效。总之，大分割 3DCRT 治疗 NSCLC 的初步结果显示，有提高疗效、改善生存率、缩短放疗时间和替代
14、常规放疗的可能性，肯定的结果有待分层更细、样本更大的长期临床研究。目前随着调强放射治疗、呼吸门控等技术的发展，为提高肺部恶性肿瘤的疗效开辟了更新的途径。【参考文献】1 冯玉麟，刘春涛 ,主译.肺癌M.北京:人民卫生出版社，92002：755-760.2 Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al. Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of lung: Results and implication for future treatment strateg
15、iesJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992(1):3-9.3 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学M.3 版.北京:中国协和医科大学出版社，2002:667-683.4 Mehta M,Scrimger R, Mackie R, et al. A new approach escalation in non-small-cell lung cancerJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2001（1）：23-33. 5 Nagata Y,Negoro Y,Aoki T,et al.Clinical outcomes of 3D con
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