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1、三级肿瘤医院评审标准实施细则备查资料解析第一章 坚持医院公益性（7 节 36 条 39 款）职能部门资料一、1.1.1.1 医院功能任务和定位（一）医院功能任务：1、开放床位数【开放床位的申报书、批文、重新核准床位数的申 请及批文等相关资料（院办负责）】；2、卫生技术人员及构成情况【图表（人事科负责）】；3、病床分布与护士构成情况（图表）以及护士与开放床位数的比例【护理部负责】；4、在岗护士占卫生技术人员总数的比（50）；5、（1）承担省内肿瘤疾病的防治、诊疗规范制定的相关资料（省厅委托拟定某种诊疗规范的文件，我院制定的供全省运用的诊疗规范如：新农合五种肿瘤疾病的诊疗规范）；（2）受卫生厅委托
2、举办的全省培训班。省厅的文件、学院员的花名册及学员分布情况、 课件等；（3）肿瘤内外科赴外院会诊登记【医务科负责】；6、临床科主任（含二级专业）职称构成情况统计（图表）【人事科负责】临床科室资料1、各临床医技科室医护技构成情况统计；2、科室承担的省级培训项目的资料（省厅文件、参加培训人员签到、 课件、考试考核的原始资料）；3、科室赴外院会诊登记（登记内容应包括：会诊医院、病种、会 诊目的）；4、科室参与制定省内肿瘤疾病诊疗规范的相关资料。2（二）、1.1.2.1 诊疗科目职能部门资料1、诊疗科目设置图（到二级专业）【医务科负责】；2、诊疗科室设置获省卫生厅批准的文件、我院申 请设置专业的申请文
3、件【院办、医 务科负责】；3、各临床科室（含二级专业）人员结构（职称构成情况统计图表）【人事科负责】；该条标准 B 级规定，肿瘤内、外、放疗科二级专业要11 个，我院能满足。但标准中规定的“科室设置 还应包括：肿 瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治 疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等，我院不能完全满足。同样，B 级标准规定二级专业至少有任职三年以上的副高或以上人员主持工作，也不能满足。4、能独立诊治临床诊疗指南肿瘤分册中的疾病统计（图表），有疾病名、有 诊治例数【医务科负责】；临床科室资料各科根据临床诊疗指南肿瘤分册中的疾病，统计本科能独立诊治的病种、例数，按病例数的多少顺位列表。（三）、1.1.3
4、 肿瘤内外科、放射治疗职能部门资料住院重点疾病、重点手术、介入诊疗工作量统计表（2011、 2012 至今）。1、肿瘤内科十六种重点疾病住院总例数、死亡例数、两周与一个月再住院例数、平均住院日与总费用【财务科、医 务科负责】；32、肿瘤外科十五种住院重点手术总例数、死亡例数、 术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用统计【财务科、医 务科负责】；3、独立开展常规放疗技术（含 X线、 线、电子束照射），常规 X线定位后装放射治疗、三 维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强 放疗等技术项目治疗病例数统计图（2011、2012 至今）【医务科 负责】；4、医院门诊、住院肿瘤患者地域分布图：分辖区内、
5、本市外区县、省内地州市、省外（2011、2012 至今）【宣传科 负责】；该条 B 级规定重点疾病，手术治疗工作量与质量处 于全国先进（五十百分位之前）。开展图像引导放疗、三维定位后装治疗、 调强适形放疗或旋转调强放疗、或更先 进的治疗项目，治疗的患者数占全部收治患者比例50%。该条 A 级规定重点疾病，手 术治疗工作量与质量处于全国前列（前二十五百分位），先进技术治疗患者的比例60%。临床科室资料准备各临床科室的服务半径图（患者来至的区域统计：2011、2012 至今）。各科按上述要求职能部门准备的资料（1-4）准备本科材料。（四）、1.1.4.1 医技科室服务职能部门准备资料1、医院医技科
6、室设置图【医务科负责】；2、各医技科室人员结构图（岗位及职称，含工程技 术人员）。工程技 术人员与卫生技术人员总数之比（1%）【人事科负责】；43、各医技科室设备配置统计【设备科负责】；4、各医技科室开展的业务技术项目统计【医务科负责】；该条 B 级标准规定：1、医技科室主任具有正高职称的比例70%；2、乙类设备使用效率和效果分析报告（规定的 9 种中我院缺“ 热疗”）【设备使用科室提供】；3、有卫生厅批准的省级临床质控中心或重点专科。该条 A 级标准规定：我院不能满足。科室资料准备1、各医技科室人员结构图（含工程技术人员）；2、各医技科室设备配置图表；3、各科对标准中规定的乙类设备定期开展使
7、用效率和效果的分析报告；二、医院内部管理：（一）、1.2.1.1 医院公益性1、保障基本医疗服务的制度【医务科、医保科 负责】；2、基本医疗服务范围【医保科负责】；3、评审前三年完成的各级卫生行政部门指定的社会公益项目资料（包括项目名称、时间、地点、参加医务人员人次，医院资金及物资支持情况等）：扶贫、防病、促进基层医 疗卫生事业发展； 完成边远地区医 疗服务 援助项目（目前暂缺）；义诊、健康咨询、募捐等活 动资料（图片、文字、媒体资料）；5以上三点【宣传科负责】李嘉诚基金 项目开展情况的文字及 图像资料【宁养院、宣传科负责】（二）、1.2.2.1 住院医师规范化培训职能部门准备资料1、住院医师
8、规范化培训肿瘤专业基地的批准文件【科教科负责】；2、肿瘤专业规范化培训计划、 实施方案含师资、 经费来源及分配、培训场地（教室、宿舍等）【科教科负责】；3、课程设计、轮转时间安排、培 训内容及课件、考 试、考核的资料（如：试卷、考核表等）【科教科负责】；4、住院医师规范化培训的检查与总结及整改意见【科教科负责】；B 级；定期征求受培者及送培单位意见和建议的资料； A 级；根据意见和建议持续改进规范化培训的实例； 【科教科负责】科室准备资料1、规范化培训中涉及的轮转科室要有培训计划、 实施方案、 课件，出科时应知应会及考试考核的文字资料；2、有征求受培医师对培训的意见和建议的资料。（三）、1.2
9、.3 诊疗规范1.2.3.1 临床路径与单病种管理职能部门准备资料1、根据临床路径管理原则（试行）制定的我院临床路径实施方案【路径办负责】；62、我院规定进入路径的病种（列表及各病种临床路径表）【路径办收集，临床科室提供】；3、近年临床路径实施情况统计（分完成、 变异完成、退出等项统计）【路径办负责】；4、临床路径实施奖惩的情况记录（含财务发放奖金的依据）【路径办、财务科负责】；5、定期对临床路径开展情况进行检查总结，提出整改措施【路径办负责】；6、纳入单病种管理的疾病诊疗规范（卫生部制定的和本院各科制定的）【医务科负责】；7、根据卫生部规定的单病种质量指标， 结合本院实际制定的实施方案（第七
10、章第三节所列病种）【医务科、质控科负责】。临床科室准备资料1、各临床科室纳入临床路径管理的病种及路径实施情况总结（包括病种、各病种进入路径的例数、完成例数、变异完成例数及退出路径例数）；2、对退出路径的病例有分析报告、整改措施、包括 对路径的修改意见与建议；3、对卫生部规定的单病种质量指标设计本科室诊疗范围的病种制定实施方案（第七章第三节所列病种）；4、本科诊疗范围内的疾病诊疗常规（卫生部制定的或本科收治的前几位疾病）。（四）、1.2.4 缩短平均住院日优化服务系统与流程职能部门准备资料1、对医疗服务流程的调查分析报告及整改措施【医务科、质控科负责】；2、针对影响平均住院日的瓶颈问题的分析报告
11、【医务科、门诊办公室、医保科根据各自调研的结果写出分析报告，由三甲办完成全院分析报告】；3、关于缩短患者等候时间和住院时间的措施【由医务科在上述分析报告的基础上完成】；4、建院以来平均住院日统计图。以直方 图或曲线图示意上升或下降趋势【财务科、病案室负责】。7该条 B 级标准规定：医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施、优化服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。该条 A 级标准规定：门诊等候时间缩短无排队现象。医技普通检查当天完成，检验当天出据报告，特殊检查缩短预约时间；建院以来住院天数有降低趋势。临床科室准备资料1、临床科室根据本科实际制定的控制平均住院日的措施；2、
12、对本科住院日适当性有分析、有整改意 见（对住院日超 30 天的患者要有分析）；3、挂号、收费、 药房窗口有缩短等候时间的措施（文字）；4、医技科室根据各自特点制定的保证按承诺的时间发出报告的规定（含节假日及高峰时段人员调配，有设备保养措施以保障正常运行）。（五）、1.2.5 规范处方行为、确保基本药物优先合理使用职能部门准备资料1、优先使用国家基本药物的相关制度与规定；2、本院基本药物名录；3、对合理使用基本药物情况的督查记录；4、定期对医师处方进行检查， 针对是否优先合理使用基本药物进行分析并向临床科室反馈的文字资料；5、有专人定期检查基本药物的制度执行情况；以上五点有药剂科负责。该条 B
13、级标准规定：有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满 足基本医疗服务需要。该条 A 级标准规定：国家基本药品目录列入医院用 药目录，有相 应的采购、库存量，对享有8基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。以上 B 级标准及 A 级标准的相关资料药剂科负责 。临床科室准备资料1、临床科室有国家及医院基本药物名录且医师知晓；2、对合理优先使用基本药物有分析、有整改意 见（自查或药剂科专人检查中发现的问题）；3、药事管理委员会下发的相关文件资料。（六）、1.2.6 控制特需服务规模职能部门准备资料1、全院特需服务项目表【价格科负责】；2
14、、全院 VIP 床位数及分布情况，VIP 床位数与开放床位数之比（标准规定7%）；该条 B 级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的 10%，特需床不超过开放床 7%；该条 A 级标准规定：特需门诊量不超过专家门诊量的 5%，特需床不超 过开放床 5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）、1.3.1 对口支援及社区服务1.3.1.1 对口支援（核心条款）职能部门准备资料1、标准把对口支援下级医疗机构及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划并且要有实施方案，由专人负责纳入核心条款，我院未接到政府指令，社区服务有涉及肿瘤七病区，必须 要整改，建 议主动请
15、求对 口支援并向卫生厅提交请示报告，据此即使卫生厅不下指令我院也可能不会因此而被一票否决。院长目标责任制中如何增加与该9条款对应的内容由院办负责；2、头桥社区卫生服务中心的规章制度、社区基本情况（社区的范围、常住人口数等）；3、社区服务的项目与服务人次统计（按年度）；以上 2、3 由社区卫生服务中心完成。该条 B 级标准规定：职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建 设、医疗质量与安全等方面，定期对受援医院情况进行实地总结，提高帮扶效果。该条 A 级标准规定：我院不能满足。（二）、1.3.2 承担政府分配的培养肿瘤诊疗人才的指令性任务、制定相关制度、培训方案并有具体措施与保障（
16、我院至今未接到政府分配的任务）；1.3.2.1 第二条 规定（有每年 为下级医院肿瘤专业培养人才项目的实施计划）及“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容” 。我院因未接到 过指令也无相关项目，不能对照此条。（三）、1.3.3 传染病管理1.3.3.1 传染病管理职能部门准备资料1、医院关于传染病管理的规章制度（制度规定报告渠道、报告方式及专人负责疫情监控和报告。有发现传染病后的 处置措施。 ）；【医务科、院感科负责】2、门诊传染病预检分诊制度。对传染病患者或疑似病例有分诊、 转诊的规定，有根据辖区疾控部门规定及时设立发热门诊或肠道门诊的规定以及隔离措施，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似病例的密切接触者有必要的治疗和控制措施；【门诊办公室、院感科、10医务科负责】3、对院内被传染病病原体污染的场所、物品及医 疗废弃物消毒的措施和相应的设施、物品完善；【门诊办公室、院感科、医务科负责】4、开展传染病
