烟花爆竹企业安全生产标准化自评报告与申请

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1、 14 附件 1烟花爆竹企业安全生产标准化自 评 报 告企业名称: (盖 章)原有等级: 一级 二级 三级 无 评审等级: 一级 二级 三级 评审日期: 年 月 日至 年 月 日国家安全生产监督管理总局制 15 一、自评报告表企业基本情况企业名称地 址许 可 证 号 码法 定 代 表 人 电 话 手 机电 话 传 真分 管 标 准 化负 责 人 手 机 电子信箱姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注(如外聘专家 单位等)组长评审小组成员 成员自评结果评审等级:一级 二级 三级 评审得分:自评结论性意见:法定代表人签字: (单位盖章)年 月 日 16 二、自评工作

2、总结 17 附件 2烟花爆竹企业安全生产标准化评 审 申 请 书申请企业: (盖 章)企业类型: 生产企业 经营企业 申请等级: 一级 二级 三级 申请日期: 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 18 一、企业评审申请书:本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准,自 年 月起,组织开展安全生产标准化工作,于 年 月 日对照评审标准进行了自评,自评得分为 。根据烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法,现申请烟花爆竹安全生产标准化 级企业达标评审。请予受理。法定代表人签字: (单位盖章)年 月 日 19 二、企业基本情况表企业名称地 址许 可 证 号 码企业性质 国有 集体

3、 私营 外资(含外资控股)固定资产 万元 产 值 万元 销售额 万元员工总数 人 安 全 管 理 人 员 人 生 产 企 业 危 险工 序 作 业 人 员 人专职安全管理机构 有 无 专 业 技 术 人 员 人经 营 企 业 仓 库保 管 守 卫 人 员 人法 定 代 表 人 电 话 手 机电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱1.本 次 申 请 前 ,企 业 曾 经 取 得 的 安全生产标 准 化 等 级 和时间:一 级 二级 三级 无; 年 月 日 2.如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:3.如果已取得质量或环境等管理体系认证证书,请注明证书名称、编号和发证机构:4.本企

4、业安全标准化牵头部门:5.本企业安全标准化自评小组主要成员(厂长/总经理、主管厂级领导、安全标准化牵头部门负责人、安全员):姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注(如外聘专家单 位等)组长成员 20 三、企业重要信息表1.本企业生产(经营)的主要产品名称、类别、级别、规模。产品名称 产品类别 产品级别 年生产/经营规模(箱/吨) 备 注2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况: 21 3.近三年本企业安全管理状况(主要管理措施及主要绩效): 22 四、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业提交申请时

5、,至少应附以下文件资料:企业基本情况简介(包括企业性质、地理位置、生产能力或经营规模、从业人员等);烟花爆竹安全生产许可证(或经营许可证)复印件;工商营业执照复印件;安全生产标准化管理制度清单;安全生产组织机构及安全管理人员名录;重大危险源备案证明材料复印件;事故应急预案备案证明材料复印件;工厂(库区)平面布置图;工(库)房和主要生产设备、消防设施清单;生产或经营的主要产品清单;主要产品技术文件(包括产品结构图、药物主要成份、工艺流程、产品标准)(仅限生产企业提供);主要烟火药剂安全性能检测报告(仅限生产企业提供);自评分值汇总表;自评报告;评审组织单位或评审单位认为评审需要的其他材料。3.企

6、业自评得分:4.企业自评结论:(单位盖章)年 月 日 23 附件 3烟花爆竹企业安全生产标准化评 审 报 告申请企业: 评审单位: (盖 章)原有等级: 一级 二级 三级 无 申请等级: 一级 二级 三级 评审日期: 年 月 日至 年 月 日国家安全生产监督管理总局制一、评审报告表 24 评审单位情况单位名称单位地址主 要 负 责 人 电 话 手 机电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱姓 名 职务/职称 安全评价师、注册安全工程师等相关资质证书编号 备注(如外聘专家 单位等)组长评审小组成员 成员申请企业情况企业名称地 址许 可 证 号 码法 定 代 表 人 电 话 手 机电 话 传 真联

7、 系 人手 机 电子信箱评审结果评审等级:一级 二级 三级 未达标 评审得分:评审组长签字:法定代表人签字: (单位盖章)年 月 日 25 二、评审工作总结 26 附件 4烟花爆竹企业安全生产标准化评审得分表A 级要素 B 级要素序号 内容实际得分 序号 内容应得分数实际得分1 1.12 1.23 1.34 5 678910 27 附件 5烟花爆竹企业安全生产标准化证书样式一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化证书样式 28 二、烟花爆竹经营企业安全生产标准化证书样式 29 三、证书编号规则1.编号举例:2011 年湖南省长沙市烟花爆竹安全生产标准化三级生产企业的编号为:AQB YHSC(湘 01

8、)20110001;2011 年湖南省常德市烟花爆竹安全生产标准化三级经营企业的编号为:AQB YHJY(湘 07)20110001。2.有效期的年和月为阿拉伯数字,如“2012 年 3 月” 。3.发证时间为中文简体大写,如“二一一年十月三十一日 ”,“”不应用阿拉伯数字“0”。4.QR 二维 条码图形为发证单位名称和证书印制编号,由证书印制单位发放空白证书时统一印制。5.证书印制编号为 9 位数字编号和 1 位数字检验码。设 区 的 市 代 码 ,2 位 数 字 。每年从 0001 开始顺序编号,4 位数字。发证年度, 4 位数字。标 准 化 等 级 ,“” 或“” 或“ ” 。安 全 生

9、产标准化字母缩写。生产/经营企业。省 、自 治 区 、直 辖 市 简 称 。证书编号 : AQBYHSC/YHJY(XX)XXXXXXXX 30 附件 6:烟花爆竹企业安全生产标准化牌匾样式一、烟花爆竹生产企业安全生产标准化牌匾样式烟花爆竹安全生产标准化级企业编号:AQBYHSC(XX)XXXXXXXX 颁发国家安全生产监督管理总局监制年月 31 二、烟花爆竹经营企业安全生产标准化牌匾样式三、牌匾内容说明1.牌匾编号与证书编号相同。2.“级企业 ”中的“”为“ ”或“”或“ ”。3.发证时间为中文简体大写,如“二一一年十月 ”。烟花爆竹安全生产标准化级企业编号:AQBYHJY(XX)XXXXXXXX 颁发国家安全生产监督管理总局监制年月

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