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1、37美国 HICPAC 医疗保健机构多重耐药菌管理指南（2006）Jane D. Siegel 博士， Emily Rhinehart 公共卫生学硕士，Marguerite Jackson 公共卫生学博士，Linda Chiarello 外科学硕士，HICPAC吴凡（福建医科大学附一院进修生） ，吴安华（中南大学湘雅医院）编译2006 年，美国 HICPAC 发布了 Jane D. Siegel 博士等编写的医疗保健机构多重耐药菌管理指南，全文 74 页，内容十分丰富，引用参考文献 412 篇。鉴于我国医疗机构中耐药细菌，特别是多重耐药细菌的感染与传播也已成为大家十分关心但处理十分棘手的问题，
2、特将该文中关于如何预防与控制多重耐药细菌传播部分的指南编译，并分次刊载，供感染控制和临床医务人员参考。CDC及HICPAC系统推荐强度的分类：IA类 ：强烈推荐，并获得设计精良的实验，临床或流行病学研究的坚实支持。IB类：强烈推荐，并得到一些实验，临床或流行病学研究或一个强有力的研究的支持。IC类 ：推荐，作为联盟和/或国家规章、标准的要求。II类： 建议，并得到启发性的临床或流行病学研究或一个理论来支持。不推荐类型：为未解决问题，没有足够实践证据或对其有效性未能达成一致意见。1. 向所有医疗保健机构广泛推荐，不依赖于多重耐药菌的流行率或人群患病率。1.1 管理措施1.1.1 制定多重耐药菌预
3、防与控制措施，并以保证患者安全为前提。IB1.1.2 提供包括财政和人力资源在内的行政支持，预防和控制多重耐药菌在医疗保健机构中的传播。IB1.1.3 为缺乏流行病学家分析数据、认识多重耐药菌，或未能制定有效控制对策的医疗保健机构（例如：小型的或乡村医院、康复中心、长期护理机构、非卧床病人保健中心）提供可以咨询的专家。 II1.1.4 建立交换信息系统，将可报告多重耐药菌（例如：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、万古霉素中敏的金黄色葡萄球菌VISA、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA ，耐青霉素肺炎链球菌PRSP）的信息传达给行政管理人员和各州、地方卫生当局。通过网络更新各州和地方卫生行政部门需
4、要的最新资料。II / IC1.1.5 从多学科的角度，监督和促进医疗保健人员坚持执行标准预防和接触隔离。IB1.1.6 建立一个系统识别将定植或感染某种目标多重耐药菌的患者，并在病人就诊或者转诊之前通知接诊的医院或其他医疗机构或工作人员。IB1.1.7 支持地方、地区和国家的医疗保健系统和机构共同参与，联合抗击新出现的或正在增38长的多重耐药菌。IB1.1.8 至少每年一次向医疗保健提供者和管理者反馈关于医疗保健机构和病人监护室的多重耐药菌感染趋势的最新资料，包括感染的流行率或发病率变化信息、系统故障评估结果以及推荐的预防多重耐药菌传播的感染控制实践措施。IB1.2 教育和训练医疗保健人员对
5、医疗保健人员进行多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，并定期提供最新教育资料，包括多重耐药菌预防策略和组织经验。 IB1.3 慎用抗菌药物，下面的建议是为了确保使用最佳的感染治疗方案以及合理使用抗菌药物。1.3.1 在医院和长期护理机构中，确保从多学科角度去观察抗菌药物的使用，根据各地区的敏感模式（抗菌谱）以及评价抗菌药物使用。 IB1.3.2 建立一些系统（比如：电子医嘱，微生物敏感性评价，临床药师或病室主任的通告）来促进临床医师合理使用抗菌药物，并形成临床用药手册。IB1.3.2.1 至少每年一次向临床医师提供抗菌药物敏感性报告和当前趋势分析的最新资料，指导抗菌药物处方。IB1.3.
6、2.2 医疗保健机构对抗菌药物管理中，如缺乏电子通信系统对医师进行提示（比如：长期护理机构，家庭护理和输液公司），完善抗菌药物处方审核制度。向处方医师发布审核结果和改进抗菌药物使用的建议。 II1.4 监测1.4.1 在微生物实验室中，使用标准的实验室方法和根据已发表指南，确定目标微生物如MRSA，VRE, 产超广谱 内酰胺酶(ESBLs)的多重耐药菌和新出现的（如耐万古霉素金葡菌，多重耐药的鲍曼不动杆菌）等多重耐药菌的抗菌敏感性。IB1.4.2 在所有医疗保健机构中，建立机制来确保临床微生物实验室（内部或外部的）在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或医疗主任。IB1.4.3 在医
7、院和长期护理机构中，制定并完善实验室保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以在医疗机构中证实传播的存在或描绘其流行病学。IB1.4.4 根据临床和实验室标准协会(CLSI)推荐，制定特定机构的细菌敏感性报告制度；监测耐药模式的改变，以发现多重耐药菌的出现和传播。IB / IC1.4.4.1 在有特护病房的医院和长期护理机构中（如层流间，重症监护病房，或肿瘤病房），建立和监测该单元特殊的抗菌敏感性报告。 IB1.4.4.2 确定以临床分离菌株量为基础的简报的出版周期，至少每年更新一次。II / IC1.4.4.3 在没有微生物实验室的医疗机构（如非卧床护理，家庭保健，长期护理机构
8、，小型急救医院），以合约形式规定实验室提供特定机构药物敏感性数据或区域聚集的敏感性数据，以识别多重耐药菌在各地区的流行趋势。 II391.4.5 持续监督医疗机构中目标多重耐药菌的发病趋势，用适当的统计学方法计算多重耐药率是否减少以及是否需要额外的干涉措施。IA1.4.5.1 根据医院和其他大型多单位机构中多重耐药菌的监督草案，规定把发病起源（即场所和临床服务）与高危病人隔离开。IB1.4.5.2 根据临床培养结果为目标多重耐药菌分离株建立一个基线（如发病率）；如果需要更多适时或集中的信息，可以在高危单位中进行多重耐药菌定植和感染现患率基线的调查研究。如果可能，通过对这些数据的分析把定植和感染
9、分开。IB1.5 预防多重耐药菌传播的感染控制1.5.1 在医疗保健机构中，针对所有病人遵循标准预防。 IB1.5.2 根据标准预防，当执行有飞溅物产生的操作时（如伤口冲洗，口腔吸痰，插管），护理气管切开病人的病人和有分泌物喷溅的病人时，以及在很可能受到明显定植源（如烧伤创面）传播的环境中工作时，都应使用口罩。在日常护理中，不推荐使用口罩防止多重耐药菌从病人传播到医疗保健人员。IB1.5.3 接触隔离的应用1.5.3.1 在急性病医院，对所有感染和定植目标多重耐药菌的病人常规实行接触隔离。IB1.5.3.2 在长期护理机构中，对感染或定植目标多重耐药菌的病人决定除标准预防外是否要实施或完善接触
10、隔离时，要考虑病人的临床表现和该机构中多重耐药菌的流行率和发病率。II1.5.3.2.1 对于病情相对较轻的住院者（例如：能够独立生活者）实行标准预防，在接触难以控制的分泌物、压疮、引流伤口、失禁的粪便以及造瘘管、造瘘袋时,确保使用手套和隔离衣。II1.5.3.2.2 对住院者（例如：健康护理和日常生活活动完全依赖于医疗保健人员者，依赖机械通气者）和感染性分泌物或引流液难以控制的住院者，除标准预防之外，还要实行接触隔离。II1.5.3.3 对没有引流伤口、腹泻、不能控制的分泌物的定植或感染多重耐药菌的病人，建立允许行走和社会活动的范围，并根据他们对其他病人的威胁和定植或感染病人的能力使用公共区
11、域，遵守适当的手卫生和其他推荐的预防措施去隔离分泌物和排泄物。II1.5.4 在急救场所，对已知感染或定植目标多重耐药菌的病人实行标准预防，在接触难以控制的分泌物、压疮、引流伤口、失禁的粪便以及造瘘管、造瘘袋时，确保使用手套和隔离衣。II1.5.5 在家庭保健机构中遵循标准预防，在接触难以控制的分泌物、压疮、引流伤口、失禁的粪便以及造瘘管、造瘘袋时，确保使用手套和隔离衣。II由于可能让接受家庭保健服务的病人感染或定植多重耐药菌，应减少可重复使用的保健护理设施的使用。在可能的情况下，将保健护理设施留在病人家里，直到病人不再需要家庭医疗保健服务。II40如果低度危险的病人保健设备（如听诊器）不能留
12、在病人家里，应清洁和消毒后带走，使用低至中水平消毒，或把复用设备放入塑料袋中，转运到他处进行后续的清洁和消毒。II1.5.5.1 不推荐对于急救场所或家庭保健机构中常规应用手套、隔离衣预防多重耐药菌传播。未解决问题.1.5.5.2 在血液透析单位，遵循“长期血液透析病人预防感染传播的建议”。IC 1.5.6 中止接触预防。没有推荐什么时候中止接触预防。未解决问题。1.5.7 医院和长期护理机构中病人的安置1.5.7.1 有单间病房时，先分配给已知或疑似多重耐药菌定植或感染的病人，容易造成感染传播的病人（例如：溢出分泌物或排泄物）应最先分配。IB1.5.7.2 没有单间病房时，让相同多重耐药菌的
13、病人集中在同一病房或护理区域。IB1.5.7.3 当不能集中相同多重耐药菌的病人时，把多重耐药菌病人与获得多重耐药菌危险性低、感染可引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的病人安置在一起。I1.6 环境措施1.6.1 清洁和消毒可能被病原体污染的环境表面和设备，包括密切接近病人的物体表面（如床栏杆、床头桌）、病人诊疗环境中经常接触的表面（如门把手、病房中厕所的表面和周围），以及与之相比更频繁接触的表面（如候诊室的地面）。 IB1.6.2 .已知感染或定植多重耐药菌病人使用的低度危险医疗器械尽量专用。IB1.6.3 优先清洁实行接触预防的病房。重点清洁消毒经常接触的表面（如床栏杆、床头桌、病
14、房浴室的设备、门把）和直接临近病人的设备。IB21加强干预以预防多重耐药菌的传播。下列干预措施已经被联合应用以减少多重耐药菌在医疗保健机构中的传播。虽然单个措施以及联合应用措施的效力都没有通过对照实验进行评价，但在专家指导下选择联合应用各种控制措施已经不断减少各类医疗保健机构中多重耐药菌的传播。.1.1 指征和途径2.1.1.1. 加强多重耐药菌控制的效果取决于以下所描述的一种或多种干预措施的选择和实行情况。控制措施应依照地方因素进行个体化的选择。IB类。2.1.1.1.1 在上述常规控制措施已实行并适当坚持，但多重耐药菌的发病率或流行率并未下降时，应采取下述的一种或多种干预措施来强化多重耐药
15、菌控制力度。IB类。2.1.1.1.2 当有重要流行病学意义的多重耐药菌的首个病例或暴发在某个医疗保健机构或单位获得证实时。IB。2.1.1.2 在执行附加的干预措施后，继续监测目标多重耐药菌定植和感染的发病率，如果比率没有下降，则需要执行更多的干预措施。IB。2.2.2 管理措施2.2.2.1 通过内部或外界咨询，用感染控制经验和多重耐药菌的流行病学特点对人群进行监测，41以评估当地的多重耐药菌问题以及设计、执行和评价适当的控制措施。IB。2.2.2.2 执行所选择的干预措施要有必需的领导层、经费以及逐日的监督，医疗机构的管理者和领导层应具有感染控制的组织责任性。IB。2.2.2.3 评估在
16、多重耐药菌传播的产生并持续存在的医疗保健系统方面的因素，包括：工作人员的水平，教育和训练，消耗品和耐用资源的利用率，交流过程，策略和规程，以及坚持执行推荐的感染控制措施（手卫生、标准预防或接触预防），发展、执行和监督行动计划以纠正系统的不足。IB2.2.2.4 向医疗保健提供者和管理者提供关于加强干预措施的进展和效应的最新资料，包括流行率的变化、感染和定植率、评估和纠正系统不足的结果、实践中坚持推荐措施的程度，以及促进坚持推荐实践的行动计划。2.2.3 教育性干预措施 加强对医疗保健人员进行多重耐药菌的教育，尤其针对在多重耐药菌比率未减少的区域工作的人员，可能的情况下向个人或特殊单位反馈。IB2.2.4 谨慎使用抗菌药物。由于抗菌药物使用在多重耐药菌问题持续存在中的作用，应加强干预。按指征控制和改善抗菌药物使用。应关注的抗菌药物包括万古霉素、第三代头孢菌素、对抗耐万古霉素肠球菌的抗厌氧菌药物 、对抗超广谱-内酰胺酶的第三代
