整形美容外科知情同意书

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1、 乳房整形知情同意书：根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一、 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二、 医疗风险（一）一般风险：1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故

2、请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长(轻者 1-6 个月，重者一年以上) 。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。5 使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，就医者应对此事先理解。组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他：（二）特殊风险：1 假体植入法隆乳术：（1）有术中术后出血较多，

3、血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，则可能造成手术失败，需取出假体。（3）术后乳房假体周围会产生纤维囊，若纤维囊挛缩，会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感，严重者可伴单侧或双侧乳房变形。（4）术后形态可能不完美，有出现位置和体积轻度不对称的风险；假体常可被触摸到，手感较硬；隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。（5）假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应；一旦破裂或外露，需及时取出假体，同期或延期换置假体；注水型假体有产生震水声可能。（6）少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起

4、的风险。（7）采用乳晕切口，有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险，以及乳晕、乳头变形的可能。2 巨乳缩小术和乳房悬吊术：（1）有术中术、后出血较多，血肿形成的风险，必要时需手术清除血肿。（2）术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险，必要时需行乳头、乳晕再造。（3）乳房导管内可能藏有细菌，有感染的风险，一旦发生，会影响伤口愈合， 严重时需切开引流。（4）手术后形态可能不够完美：可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。（5）感觉异常：乳头乳晕部感觉过敏，减退或消失，乳头下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手术会破坏乳腺和乳腺导管，术后会影响泌乳，甚至无哺乳功能。3 脂肪移植或脂肪注射

5、法隆乳术：（1）有术后出血的风险，必要时需手术清除血肿；填入的脂肪有液化或感染可能， 严重时需切开引流。（2）乳房局部有出现硬结或硬化风险，取脂肪处会有不平整出现。（3）因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想，不可能两侧完全对称。（4）术后脂肪会被吸收 5070%左右，需多次手术充填。4 人工材料注射法隆乳术：（1）人工材料因不是自体材料，有发生排斥反应的风险， 。（2）人工材料注入后，一旦发生不良反应，需设法手术取出，但由于人工材料分散在组织中，不可能全部清除，以后可能遗留难以处理的后遗症。（3）人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。（4）人工材料注入后通常短期内

6、无毒性反应，但长期情况尚难以确定。5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况：（1）手术会损伤乳腺导管，今后将影响泌乳，甚至不能哺乳；因导管不通畅，易并发乳腺炎。（2）手术后乳头、乳晕留有瘢痕，影响外观，乳头形态可能不对称，有乳头坏死和乳头感觉异常可能。（3）乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能，术后乳头形态可能不对称、不完美。（4）严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。（5）副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。（6）副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。其他三 注意事项1、 就医者必须为年满 18 岁，具有完全行为能力的人；未满 18 岁或限制行为能力、无行

7、为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2、 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱) 治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理3、 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等） ，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B 超、X 胸片等。5 硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少 6 小时禁止饮食。6 女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院

8、方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的植入物均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，符合关于加强本市植入医疗器械监督管理的若干规定的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学

9、。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名：本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。单位：年 月 日腋臭整复术术前告知暨知情同意书 根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下：一 禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。二 医疗风险（一）一

10、般风险：1 医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4 术后肿胀时间常较长(轻者 1-6 个月，重者一年以上

11、) 。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。（二） 特殊风险：1 腋臭治疗手术种类较多，但尚难达到腋窝完全无臭味的效果。2 手术后腋部会遗留一定的瘢痕，有的瘢痕较明显。3 腋部皮下组织修除后，有皮下血肿、切口感染、皮肤坏死和伤口延迟愈合的风险。4 手术有腋毛脱落、色素改变和损伤腋部浅表神经的风险。5 其他：三 注意事项1 就医者必须为年满 18 岁，具有完全行为能力的人；未满 18 岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱 )治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物

12、（尤其是阿司匹林、激素等） ，就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，女性部分手术应避开月经期。四 院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途。3 院方承诺所使用的器械均经过国家和上海市医药管理局或上海市卫生局等有关部门的批准，决不使用未经政府批准的器械。五 就医者或其监护人承诺1 就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生

13、的不利后果。2 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3 就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名： 医师签名：本告知书一式两份，分别交医方和就医方保存。单位：年 月 日激光治疗知情同意书1. 病人首次接受激光治疗时，应该告知该治疗的有效性，及其有可能发

14、生的风险，激光治疗的过程和大概费用。一、病人的选择1 治疗指征：医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。2 禁忌症 以下病人不适合激光治疗：光敏感病人；孕妇；有皮肤癌家族史的病人；太阳晒斑的病人应该推迟治疗；3 疾病情况；有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。二、副作用1 色素减退：皮肤颜色较深的病人风险尤大；2 色素沉着：照射后容易产生，一般在 6 月至 1 年内消失，个别患者可能持续更长；3 癍痕与增生性癍痕：感染后更易发生。4 水肿和水疱；5 红斑；6 皮肤组织结构改变：皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。三、术前准备1 术前应记

15、录治疗的部位和特点，最好是术前照相。2 医生与病人间应签署本协议，明确照射范围，或画出照射轮廓，以避免术后发生误解；对于大的纹身建议分次照射。颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要 46 个疗程。3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄，因此，术区又长又黑的毛发应剃尽。4 极少数病人需要局部麻醉，大部分病人并不需要。5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。患者紧闭双眼或盖盐水纱布。四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白，在 1 到 2 小时内消失。这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。出现出血、水疱、水肿是正常反应，将在数天内一直存在，不必处理。

16、可口服抗生素。避免浸水。2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白，这是正常的。随后会出现正常的色素沉着，持续 6 月到 1 年，甚至更长。在 6 个月前照射区域应该外涂防晒油膏，避免日光暴晒。以上事项医生已告知于我，由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同，可能效果不理想或出现并发症，我愿意承担手术风险，签字为证。同意激光手术 （患者签字） （医生签字）年 月 日 年 月 日烧伤整形外科术前谈话知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 证件:术前诊断:手术名称:术中、术后可能出现以下并发症或和意外事件，并且可能危及生命(打 者为可能发生的事件)口麻醉意外(由麻醉医师负责解释 )。口患者病情的原因，经受手术创伤的耐受性低下，危及生命。口手术创伤可能引发手术后机体脏瓣功能的损害，危及生命。口手术采用了新技术，存在不可预测的危险和并发症。口术后继发出血、血肿、伤口裂开需要再次手术。口病情需要，或手术中患者因不能耐受需要分次手术。口手术中创