四川省艾滋病治疗定点医院双向转诊单（上转）双向转诊单（存根） 编号 姓名 性别 年龄 联系 代理人及 转往医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转出原因 转诊医院及科室 转诊医生签名 年 月 日 双向转诊单（上转） 编号 姓名 性别 年龄 联系 代理人及 （自费、其他）转诊目的：病情摘要：转诊注意事项医疗机构名称（盖章）联系：转诊医生签名：患方签字： 转诊日期： 年 月 日四川省艾滋病治疗定点医院双向转诊单（下转）双向转诊单（存根） 编号 姓名 性别 年龄 联系 代理人及 转往医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转回原因 转回日期 病情转归：痊愈 好转但需要回当地继续维持治疗，开始ART转诊医院及科室 转诊医生签名 年 月 日 双向转诊单（下转） 编号 姓名 性别 年龄 联系 代理人及 转回医疗机构 费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转回意见及注意事项医疗机构名称（盖章）联系：转诊医生签名：转诊日期： 年 月 日。