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1、高选择性 1受体阻滞剂患者更多临床获益解析 受体阻滞剂临床实践与循证医学约翰克鲁克香克（John M. Cruickshank）教授：英国伯明翰综合医院全科医学注册医师、曼彻斯特维森沙维（Wythenshawe）医院心血管学荣誉顾问、南安普敦大学神经外科部高级研究员、伦敦皇家布普顿国立心脏病医院（Royal Brompton & National Heart Hospital）高级讲师、牛津大学心血管病咨询处独立心血管病顾问。国际 受体阻滞剂研究领域著名学者，代表文章：我们是否误解了 受体阻滞剂？ （Int J Cardio 2007，120:10-27） 。近日，默克雪兰诺制药公司分别在广州
2、、成都、沈阳、南京和北京举办了5场大型城市巡讲论坛，特邀Jonh M. Cruickshank 教授通过临床实践及循证医学证据，解析了 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位，阐述了使用高选择性 1受体阻滞剂的重要意义。世界高血压联盟主席刘力生教授表示，在抗高血压临床实践中，很多医生未认识到不同的 1受体选择性所产生的不同临床效益及高选择性 1受体阻滞剂的优越性，Cruickshank 教授关于 1受体阻滞剂临床应用策略和适应证的论述令人豁然开朗。 受体阻滞剂的高血压一线治疗地位不可动摇临床实践及循证医学表明， 受体阻滞剂可缓解心绞痛，降低急性心肌梗死（ MI）和 MI 后患者的死亡率，减少慢性心绞痛
3、患者心肌缺血和硬终点事件，上述益处来自 1受体的阻滞，内在拟交感活性（ISA ）可削弱上述作用。另外， 受体阻滞剂还可减少冠状动脉粥样硬化斑块体积，其作用独立于他汀类及其他药物的使用。 2006年， 英国高血压指南基于一项不适当的荟萃分析，错误地将 受体阻滞剂排除在高血压一线治疗药物之外，引起众多争议。2007年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH ）指南明确指出，所有5类降压药物（包括 受体阻滞剂）均适合作为起始用药（即使是老年人也如此） ，应根据发病机制来选择药物。IPPPSH 研究（高血压前瞻性一级预防研究） 、MRC（英国医学研究委员会轻度高血压药物治疗研究） 、MAPHY
4、研究（美托洛尔高血压患者动脉粥样硬化研究） 、UKPDS 研究（英国前瞻性糖尿病研究）等多项随机对照研究均支持 受体阻滞剂在高血压中处于一线治疗地位。不同 受体阻滞剂存在 1和 2受体选择性的差异优素福（Yusuf）等在1985年对不同 受体阻滞剂在 MI 二级预防中的疗效分析表明，无 ISA 的 受体阻滞剂较有 ISA 者使 MI 死亡率降低更多，而选择性 1受体阻滞剂作用更强。1受体主要分布于心肌，可引起心率加快和心肌收缩力增强，2受体主要存在于支气管和血管平滑肌，可引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等。Cruickshank 教授表示，不同的 受体阻滞剂对心脏和血管的作用存在差异，
5、一个好的 受体阻滞剂应为 1选择性、脂溶性，并且无 ISA。比索洛尔的 1/2选择性比高达75/1，为高选择性 1受体阻滞剂；倍他洛尔、阿替洛尔和美托洛尔则分别为35/1、35/1和20/1，为中度选择性；非选择性 受体阻滞剂普奈洛尔已很少使用。研究表明，与中度选择性 受体阻滞剂相比，比索洛尔不影响气道阻力，不降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）水平，且对性功能无影响。高选择性 1受体阻滞剂中、青年舒张期高血压患者的理想降压药物 弗雷明汉研究及其他研究显示，中、青年患者的高血压主要是舒张期高血压，主要发病机制是交感神经活性增高、心率及心脏输出量增加、外周血管阻力升高，上述特点适合使用 1 受
6、体阻滞剂。高选择性 1受体阻滞剂的益处已被多项临床试验证实。TIBBS 研究（总体缺血负担比索洛尔研究）证实，高选择性 1受体阻滞剂比索洛尔组冠心病患者无事件生存率显著高于钙拮抗剂（CCB）组，患者死亡、MI 、住院等硬终点事件显著减少。DECREASE 研究（丹麦应用负荷超声心动图评估心脏危险研究）入选接受非心脏手术的高危患者，随访3年的结果表明，与标准治疗相比，比索洛尔组患者累计无事件生存率显著增高。DECREASE 研究进一步在中危择期非心脏手术患者中，评估了术前及术后30天使用比索洛尔、氟伐他汀或两药联合治疗的疗效，表明比索洛尔及其与氟伐他汀联用组较对照组显著降低术后30天心脏死亡和
7、MI 发生率。一项研究在34例中、青年高血压患者中，比较了比索洛尔、氨氯地平、多沙唑嗪、苄氟噻嗪、赖诺普利5种降压药物的疗效，其中使用比索洛尔治疗的患者血压最低。在合并左室肥厚（LVH）的高血压患者中，比索洛尔组患者左心室质量（LVM） 、左心室后壁厚度（ PWT）和室间隔厚度的减小均大于依那普利组。因此，对于中、青年原发性高血压患者，使用高选择性 1受体阻滞剂如比索洛尔可产生最佳的降压作用和改善硬终点、逆转 LVH 的作用，并可避免代谢紊乱、支气管痉挛危险及性功能障碍等副作用。吸烟者应使用高选择性 1受体阻滞剂研究表明，吸烟可升高人血浆儿茶酚胺水平，并影响 受体阻滞剂改善 MI 的作用。IP
8、PPSH 研究表明，非选择性 受体阻滞剂奥普洛尔使非吸烟高血压患者冠脉事件减少49%，而吸烟者增加了36%。MRC 研究显示，普奈洛尔减少冠脉和心血管事件的作用仅见于吸烟者。MAPHY 研究表明，中度 1受体选择性阻滞剂美托洛尔对吸烟者的益处小于非吸烟者（表） 。高选择性 1受体阻滞剂比索洛尔的疗效则不受吸烟与否的影响，其在吸烟患者中的血压达标率显著高于阿替洛尔（80%对52% ） 。因此，在高血压吸烟患者中使用高选择性 1受体阻滞剂有重要意义。 表 非选择性或中度选择性 1受体阻滞剂的获益仅见于非吸烟患者2型糖尿病患者使用 受体阻滞剂的益处合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者肌肉交感神经活性显
9、著高于无代谢综合征者。中心性肥胖引发动脉粥样硬化、高血压、胰岛素抵抗的机制与炎症、脂肪组织氧化应激及免疫因子的释放有关。伴2型糖尿病或肥胖的高血压患者体内儿茶酚胺水平升高，易引发室性心律失常、刺激 1受体而诱发心脏和血管损伤，促进动脉粥样硬化形成和高血压，阻滞 1受体可阻断上述病理过程。在 UKPDS 研究中，对于超重或肥胖的2型糖尿病合并高血压患者，一线使用阿替洛尔或卡托普利进行严格血压控制的患者有大血管和微血管事件的显著获益。而与卡托普利相比，随访9年， 受体阻滞剂组包括任何糖尿病终点、任何糖尿病相关死亡、全因死亡、心肌梗死、脑组织及外周血管疾病和微血管疾病在内的临床终点事件均显著减少。1
10、受体阻滞剂在老年收缩期高血压中的治疗策略老年患者收缩压更高，血管顺应性差，脉压差大。与其他类降压药物相比， 受体阻滞剂阿替洛尔不能改善动脉顺应性，降低中心动脉压的作用较小，不适于老年高血压一线治疗。不过，对于合并冠心病的老年高血压患者，INVEST 研究（国际维拉帕米/ 群多普利研究）证实， 受体阻滞剂降低死亡率，减少 MI 发生及预防卒中的疗效与 CCB 相当，但阿替洛尔控制心衰效果更佳。MRC 研究老年亚组结果表明，一线使用利尿剂可显著减少卒中发生，在减少冠状动脉事件方面也优于一线使用阿替洛尔。因而，老年收缩期高血压患者需二线使用 受体阻滞剂。 ALLHAT 研究（应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验）证实了 受体阻滞剂二线治疗的益处。 Cruickshank 教授表示，老年收缩期高血压患者也应使用高选择性 1受体阻滞剂。 综上所述， 受体阻滞剂仍然是治疗高血压有效、安全的药物。对于合并冠心病的高血压患者、高危围术期患者、交感神经活性增高者、中青年肥胖高血压患者，尽量选用无 ISA、1 受体选择性高的 受体阻滞剂如比索洛尔，1受体选择性越高，患者的临床获益越大。
