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1、1肩难产 26 例临床分析【摘要】 的 探讨肩难产的高危因素及处理方法，对肩难产进行预测、预防。方法 分析肩难产 26 例与同期经阴道分娩顺产的 60 例的临床资料。比较两组孕妇的产前、产时指标，分娩并发症及新生儿各径线、新生儿并发症的差别。结果 巨大胎儿占肩难产 76%。肩难产和顺产组的孕妇宫高、腹围及分娩并发症差异有统计学意义（P 0.01） 。两组新生儿体重、身长、头围及新生儿并发症的差异有统计学意义（P0.01） 。结论 巨大胎儿易发生肩难产，产前预测巨大儿是预防肩难产的关键。 【关键词】 肩难产； 巨大胎儿； 预防及处理肩难产虽不常见，但对母婴造成很大的危害，给家庭和社会带来一定的经
2、济和心理负担，同时也易引起医疗纠纷。肩难产常在胎头娩出后猝然发生，其主要原因与巨大胎儿密切相关。肩难产如处理不当会造成新生儿损伤，如新生儿窒息、颅脑损伤、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，甚至造成新生儿死亡；产妇损伤如软产道损伤、子宫破裂、产后大出血等。入院正确估计胎儿体重、孕妇骨盆条件，及时选择剖宫产结束分娩，可避免肩难产的发生，减少对母婴的危害。本文对我院 26 例肩难产进行回顾性分析，旨在提高对肩难产的认识，减少肩难产的发生和并发症。21 资料与方法1.1 资料 2000 年 1 月2008 年 12 月在我院分娩总数为 8 219 例，发生肩难产 26 例（0.032%） 。肩难产 26 例为
3、难产组；随机抽取同期经阴道分娩顺产的 60 例孕妇作为顺产组。1.2 方法 比较两组孕妇的宫高、腹围、妊娠期并发症、第一产程、第二产程、产后出血、软产道损伤情况；B 超测量胎儿双顶径、股骨长度；新生儿出生体重、身长、头围的差异。分析肩难产的高危因素，评价肩难产的处理方法，预测及预防肩难产，对有关数据进行 t 检验或 2 检验。1.3 肩难产的诊断 胎儿胎头娩出后，前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩为肩难产。为了使诊断标准化，将它定为胎头至胎体娩出时间间隔60 s，或需使用辅助手法协助胎肩娩出者。2 结果2.1 两组孕产妇各项指标及分娩并发症比较 难产组第一产程平均 10.
4、5 h，第二产程 1.7 h；顺产组第一产程平均 8.3 h，第二产3程 1.1 h；软产道损伤，难产组 21 例（80.8%）高于顺产组的 35例（58.3%） ，差异有统计学意义（2=4.02，P0.05） 。难产组与顺产组孕产妇的宫高、腹围、产后出血等差异均有统计学意义（P 0.01） ，见表 1。表 1 两组宫高、腹围及产后出血量比较（略）2.2 两组新生儿情况的比较 两组新生儿的出生体重、身长、头围比较见表 2。难产组均高于顺产组（ P0.01） 。表 2 两组新生儿体重、身长、头围比较（略）新生儿出生时阿氏评分存在一定差异性，难产组新生儿 1 min 阿氏评分 810 分 10 例
5、（38.5%） ；新生儿窒息 16 例（61.5%） ，其中 1 min 阿氏评分 47 分 10 例，03 分 6 例。顺产组新生儿1 min 阿氏评分 810 分 46 例（76.7%）;新生儿窒息 14 例（23.3%） ，其中 1 min 阿氏评分 47 分 12 例，0 3 分 2 例。难产组发生新生儿损伤 6 例，占 23.1%，其中锁骨骨折 5 例，臂丛神经损伤 1 例，顺产组未出现新生儿损伤。2.3 肩难产的高危因素 肩难产组中，巨大胎儿 20 例（76.9%） ，4过期妊娠 5 例，妊娠期糖尿病 2 例，骨盆狭窄 2 例，第一胎难产史4 例。3 讨论肩难产的发生率随胎儿体重增
6、加而升高。产妇合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易发生巨大儿（体重4 000 g） ，胎儿特点是胎头径线正常，但皮下脂肪增厚，肩部径线变宽，其肩难产发生率要高出 10 个百分点，本文巨大儿 20 例（76.9% ） ；过期妊娠，胎盘功能良好，胎儿继续生长发育使体重增加，本组发生 5 例（19.2%） ；既往有难产史，如第一胎胎头吸引，本组发生 4例（15.4%） ；孕妇个子矮及骨盆解剖异常 2 例（7.7%） 。以上均为肩难产的高危因素。所以提高产前巨大儿诊断率及产妇产道条件评估的准确性，是预防和减少肩难产的有效措施。3.1 剖宫产的选择 对高危孕妇如何应用剖宫产预防肩难产，文
7、献没有提供明确的依据。但目前的观点多主张产前多项指征估计胎儿体重4 000 g 者，结合骨盆及产力，可选择性剖宫产，以减少母婴并发症。3.2 产前预防 对妊娠期糖尿病患者进行良好的血糖控制，可减轻胎儿体重，从而降低肩难产与臂丛神经损伤的发生率。产前检查时应根据孕妇宫高、腹围的大小，结合 B 超检查胎儿双顶径及股5骨长度、孕妇骨盆情况，作出综合判断。如为小骨盆、扁平骨盆，估计胎儿较大，均有肩难产的可能，应选择剖宫产。产程异常是肩难产的警示信号。国内外众多文献报道，有产程停滞或延长者，肩难产的发生率明显增高，尤其是第一产程活跃期进展缓慢、第一产程延长伴“胎头原地浮露” ，以及使用胎头吸引器或产钳助
8、产者。产前估计胎儿体重，主要根据孕妇宫高、腹围及 B 超测量胎儿双顶径、股骨长度等。有文献记载1 ，应用 B 超测量胎儿双顶径达到9.510 cm 及股骨长度达到 7.5 cm 两个参数，有助于巨大儿的判定，临床上应综合分析判断。3.3 产时预防 产前 B 超监测胎儿各径线，产时做好产程图观察，及早发现肩难产。适宜的助产技术对肩难产处理也很重要。根据高危因素分析，预计肩难产时，一种简单易行而又有效的预防方法是用“头肩操作法”经“连续分娩” ，即让胎头持续娩出至前肩可见，在前肩娩出前不应中断下来，清除其口咽部粘液。凡胎儿较大，活跃期进展缓慢，胎头下降延缓，继发宫缩乏力或第二产程延长，应考虑改变分
9、娩方式，放宽剖宫产指征，避免发生肩难产。3.4 肩难产的处理 肩难产一旦发生，情况非常危急，要求助产者作出正确而快速的处理，并做好新生儿的抢救准备。如胎头娩出后，用常规方法不能娩出胎肩，说明有肩难产的发生，此时应保持镇静，请求帮助，避免在胎儿头或胎儿颈上施力过多，不能在宫6底加压，这种做法不能解脱嵌顿的胎肩，反而会导致母婴损伤，同时浪费宝贵的时间。肩难产时首先要考虑作较大的会阴切开，Mc Robert 操作简单有效2 ，被视作肩难产处理的理想选择，此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，使骶骨腰椎间角度变平，使产道拉平变直，加上耻骨联合上方加压胎儿前肩，配合接生者向下外牵拉胎头娩出前肩，80%以上肩难产胎儿都可娩出。本院 26 例肩难产均采用上述方法取得满意效果。【参考文献】1 盖铭英 .高级产科生命支持.第 4 版. 北京：中国协和医科大学出版社，2002.164171.2 乐杰. 妇产科学 .第 6 版.北京:人民卫生出版社,2005.131.
