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1、1股骨近端髓内针治疗股骨粗隆间骨折作者：曹立鹤 贺东煌 张义君 张朝 何羽强【摘要 】 目的：探讨股骨近端髓内针（PFN ）治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：选择 2004 年 3 月至 2007 年 4 月应用 PFN 治疗股骨粗隆间骨折 56 例。按 AO 股骨粗隆间骨折分型，A1.1 型 9 例，A1.2 型 7 例，A1.3 型 8 例，A2.1 型 5 例， A2.2 型 10 例，A2.3型 3 例，A3.1 型 7 例，A3.2 型 3 例，A3.3 型 4 例，应用 PEN 进行治疗。结果：住院期间无死亡病例，所有患者随访 624 个月，有 5 例死于其他系统疾病。余 51 例患
2、者骨折全部愈合，骨折平均愈合时间 12 周。结论：PFN 治疗股骨粗隆间骨折手术创伤小，对局部血运干扰小，固定牢固，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。 【关键词】 股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内针（PFN） ；内固定Abstract Objective: To investigate the therapeutic effect of proximal femoral intramedullary nail(PFN) in the treatment of intertrochanteric fractures of the femur with proximal femoral int
3、ramedullary nails (PFN). Methods: An type analysis was made among 56 cases of intertrochanteric fracture of the 2femur treated with PFN between March 2004 and April 2007 ( male 25 and female 31; aged 3687, with an average of 61.5). The fractures were classified according to AO, A1.1, 9; A1.2, 7; A1.
4、3, 8; A2.1, 5; A2.2, 10; A2.3, 3; A3.1, 7; A3.2, 3; A3.3, 4. Results: There was no death during the hospitalization. All of the patients were followed up for 6-24 months, with five cases died from other diseases later. All of the fractures healed. The average time for union was 12 weeks. Conclusion:
5、 Treatment of the intertrochanteric fractures with PFN is an ideal method, with little surgical trauma, less interference with the local blood supply, secure fixation and fewer complications.Key words Intertrochanteric fracture of the femur; Proximal femoral intramedullary nail (PFN); Fixation股骨粗隆间骨
6、折是最常见的髋部骨折，PFN 治疗股骨粗隆间骨折手术创伤小，对局部血运干扰小，固定牢固，并发症少，是治疗股骨粗隆间骨折的理想方法。我院 2004 年 3 月至 2007 年 4 月应用 PFN 治疗股骨粗隆间骨折 56 例，现报道如下。1 资料与方法31.1 临床资料 本组 56 例，男性 25 例，女性 31 例，年龄3687 岁，平均 61.5 岁。致伤原因：低能量伤 45 例，高能量伤11 例。按 AO 股骨粗隆间骨折分型：A1.1 型 9 例，A1.2 型 7 例，A1.3 型 8 例，A2.1 型 5 例，A2.2 型 10 例，A2.3 型 3 例，A3.1型 7 例，A3.2 型
7、 3 例，A3.3 型 4 例。1.2 手术方法 所有患者入院后均给予骨牵引，37 天内手术。患者于牵引床上取仰卧位，C 型臂 X 机透视监控下复位骨折，由大粗隆顶点向近侧做 5cm 直切口。钝性分开外展肌，触及大粗隆顶点，用菱形锥于大粗隆顶点开孔至髓腔，扩髓，将主钉推入髓腔，确定前倾角，通过导向器向股骨颈内打入 2 枚导针， C 臂机透视下置入近端拉力螺钉及防旋钉，拉力螺钉置于股骨颈内侧皮质上方 5mm为佳，防旋钉应较拉力钉短 10mm 为佳，后用远端瞄准器置入远端锁钉。1.3 围手术期处理 所有患者麻醉诱导前开始应用抗生素至术后710 天，术后 1 天可取半坐位，术后 3 天开始 CPM
8、机锻炼，视骨折愈合情况 68 周部分负重行走。2 结果456 例患者均获随访，随访时间 624 个月，平均 13 个月，有5 例死于其他系统疾病，余 51 例患者骨折全部愈合，平均愈合时间12 周，参照 Harris 髋关节功能评分1：优 48 例，良 2 例，中 1例，差 0 例，死亡 5 例未参与评分。手术效果见图 1、图 2、图3、图 4。3 讨论3.1 股骨粗隆间骨折的特点 股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折，占股骨近端骨折的 42%，年轻人多为高能量损伤，老年人多因骨质疏松，骨折多数不稳定，患者多为高龄老年人，女性发病率是男性的 3 倍，伤后 3 个月内死亡率 16.7%，是股骨颈骨折
9、的 2 倍，保守治疗死亡率 34.6%，内固定治疗死亡率 17.5%2。3.2 股骨粗隆间骨折内固定物的选择 股骨粗隆间骨折手术治疗目的为获得稳定坚强内固定重建股骨近端的连续和稳定。患者可早期活动并发症少，为功能恢复提供保障。随着股骨内固定材料更新，内固定物分为髓外固定系统如：DHS、DCS 等，髓内固定系统：Gamma 钉、重建钉、PFN 等。髓外固定系统对大粗隆外侧皮质的相对完整性要求较高，术中骨膜损伤大，广泛剥离软组织破坏血供；股骨颈内单钉置入抗旋转能力差，主要用于大粗隆完整稳定的粗隆间骨折3，髓内固定系统比钉板系统更稳定，手术及住院时间明显缩短，尤其对不稳定型粗隆间骨折4， 髓内固定有
10、效降低髋关节5和股骨机械轴心线间的距离，从而增加转子部固定的稳定性，可术后早期负重5。Gamma 钉外翻角过大（10 度）有明显应力集中，易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。主钉近端过于粗大（17mm）需充分扩髓，对股骨颈血运影响大。PFN 是 AO/ASIF系统对 Gamma 钉的改良，近端有 6 度的外倾角外翻角度减小，股骨头内增加了防旋螺钉较传统的 Gamma 钉能更有效地控制头颈部的旋转6，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大，远端锁孔与钉尾距离加大（58mm）,另有长杆状凹槽的优良设计可减少应力集中，所导致的股骨干骨折发生率，平均力臂较 Gamma 钉减小，力学测试抗旋抗压抗拉力明显提
11、高，是目前治疗粗隆间骨折的理想内固定物体。3.3 手术技巧与体会 术前充分评估患者生理机能及控制合并疾病是手术成功的前提，术前良好复位是手术成功的基础，不强调解剖复位及小转子的复位，进针点选择大粗隆顶点，错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位，插入导针至少 15cm 以便检查前后内外的位置，用手维持大转子外侧行无压力扩髓，防止额外的滑动，扩髓时应注意方向，否则会导致导针发生弯曲断裂，扩髓应略大于髓内钉直径，应将主钉推入髓腔，不要敲击打入，在推入髓内钉的过程中，保证骨折端的对位对线良好，大转子不应做为决定髓内钉深度的标准，应以 C 臂下拉力螺钉的位置为准（股骨颈内侧皮质上 5mm） 。如果没
12、有很好的控制髓内钉深度，那么传递到内植物6上的应力将得不到保证，将会导致内植物的脱出或是螺钉滑动。拉力钉头部应距股骨头下软骨 10mm，防旋钉应比拉力钉短 10mm，如果选用偏长的防旋钉，它将承担大部分来自股骨头的压力，终将导致防旋钉的形变，而发生移动或切割。总之，使用 PFN 治疗股骨粗隆间及粗隆下骨折已成为当今的标准疗法7，全球超过 600 000 例植入和显著的临床效果已经证明这种方法切实可行。【参考文献】1 毛宾尧 .髋关节外科学M.北京: 人民卫生出版社 ,1998:766-767.2 李立钧 ,陈统一.股骨转子间骨折治疗的进展J.国外医学.骨科学分册,2003,24（4）： 222
13、-224.3 Ostermann LA,Hease N,Ekkernkamp N.Techniques of extramedulley osteosynthesis in proximal femoral fracturesJ.Ehirurg,2001,72(11):127-128.4 Sadowski C,Lubbeke A,Saudan M,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures 7with use of an intramedullary nail or 95 degre
14、es screwplateJ.Bone Joint Surg Br,2002,84(3):372-381.5 张保中，刘长贵，罗先正,等. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折J.中华骨科杂志，2000，20(8):157-158.6 Randelli P,Landi S,Fanton F,et al.Treatment of ipsilateral femoral neck and shaft fracrures with the Rus-sell-Taylor reconstructive nailJ.Orthopedics,1999,22(7):673-676.7 Banan H,AI-Sabti A,Jimaulia T,et al.The treatment of unsrable,extracapsular hip fractures with the AO/ASIF proximal femoral nail(PFN) our first 60 casesJ.Injury,2002,33(5):404-405.
