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1、1股骨近端可膨胀髓内钉治疗股骨粗隆间骨折及相关并发症的防治作者：陆晴友，彭庄祝建光，李立钧【摘要 】 目的 探讨股骨近端膨胀髓内钉治疗股骨粗隆间骨折及其并发症的防治。方法58 例股骨粗隆间骨折，其中男 28 例，女 30 例。年龄 4288 岁，平均 73.2 岁，Evans 分型：型 5 例，型 7 例，型 28 例，型 13 例，型 5 例，均采用可膨胀股骨近端髓内钉行股骨粗隆间骨折内固定。结果58 例中获得随访 38例，随访时间 1236 个月，平均随访时间 18.5 个月，骨折于810 周均获临床愈合，髋关节 Harris 评分平均 91.8 分。并发症情况：术中出现大粗隆开口进针点附
2、近继发性骨折 1 例、股骨头栓钉未入锁孔 1 例、栓钉头部破损 1 例，术后髋内翻畸形 1 例、股骨中上段骨折 1 例、股骨头栓钉退出 1 例。结论可膨胀股骨近端髓内钉具有微创、操作简便、固定可靠、取出方便等优点，但在初期使用时一定要熟悉其构造及固定原理并严格按照其操作规程进行，减少、避免因操作不当所致的手术失败。 【关键词】 股骨近端可膨胀髓内钉 股骨粗隆间骨折 并发症Abstract：ObjectiveTo explore the treatment of 2intertrochanteric fracture with expandable proximal femoral nail a
3、nd prevention and cure of some related complications.MethodFiftyeight cases of closed intertrochanteric fracture,including 28 male cases and 30 female,average 73.2 years old(range from 42 to 88)accepted treatment.The type of fracture according to Evans classification:5 cases were type ,7 were type ,
4、28 were type ,13 were type ,and 5 were type .All cases were treated with expandable proximal femoral intramedullary nail after close reduction.ResultThirtyeight cases were followed up,from 12 to 36 months,average 18.5 months,all of the cases got clinical healing after 8-10 weeks postoperatively.Hip
5、Harris score average was 91.8.Some complications occurred in 6 cases:1 case had secondary fracture nearby the greater trochanter needling insertion point,1 case femoral head peg was outside of the lock hole,and 1 case femoral head peg tip was broken during operation.And after operation,1 case had co
6、xa vara deformation,1 case had femoral middle and superior segment fracture,and 1 case femoral head peg was exited.ConclusionExpandable proximal femoral intramedullary nail has some advantages as:minimal invasive,manipulation convenient,fixation reliability,remove 3easily,but surgeons must be famili
7、ar with the construction and fixation principle of the nail in the primary stage,and perform the operating instruction strictly,to reduce or avoid the complications occurrence because of mis-manipulation.Key words：expandable proximal femoral nail; intertrochanteric fracture; complications股骨粗隆间骨折临床常见
8、，目前多主张手术治疗，并采用髓外钉板系统或髓内钉作内固定。对于高龄骨质疏松患者，由于钉板系统中髋螺钉的切割作用，影响了术后髋关节功能的恢复1，目前髓内固定有逐渐增多的趋势，其中以以色列 DiscOTech 公司提供的可膨胀髓内钉，由于术中无需锁钉，创伤小，手术时间短而受到骨科医师的关注。本院自 2005 年 1 月2007 年 5 月使用可膨胀髓内钉共治疗股骨粗隆间骨折 58 例，总体疗效满意，但术中及术后有 6 例并发症出现，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组 58 例，男 28 例，女 30 例; 年龄 4288 岁，平均 73.24岁; 左侧 28 例，右侧 30 例;致伤原因
9、：摔伤 42 例，交通伤 16 例;骨折按 Evans 分型：型 5 例，型 7 例，型 28 例，型 13 例，型 5 例; 术中所用内固定材料：可膨胀股骨近端髓内钉(expandable proximal femoral nail,EPFN)，系以色列DiscOTech 公司产品，其规格型号有： 10 mm220 mm，10 mm340 mm，10 mm380 mm、12 mm220 mm 4 种。58例患者均为闭合骨折。1.2 手术方法腰麻或全身麻醉完毕后，患者置于骨科牵引床上，健侧下肢屈髋屈膝外展，患侧下肢伸直内收内旋牵引，C 型臂 X 线机监视下闭合复位。待复位满意，常规消毒铺巾，大
10、粗隆近端 3 cm 处作34 cm 纵形切口。以锥形开口器自大粗隆尖内侧 0.5 cm 向股骨髓腔方向开口，透视见进针点及方向良好后插入导针，分别用直径816 mm 弹性钻扩大股骨近端。如选用 10 mm220 mm、12 mm220 mm 的主钉，股骨髓腔可不扩髓; 如选用 10 mm340 mm、10 mm380 mm 主钉，需保证股骨髓腔峡部直径至少达 11 cm，因为主钉直径为 10 cm，要留有主钉膨胀的空间。主钉装入瞄准器上，自大粗隆内开口处插入股骨髓腔，透视下调整深度及位置，要求自瞄准器远端锁孔向股骨颈内钻入的导针正位透视位于股骨颈中下 1/3，侧位透视位于股骨颈正中。用 8 m
11、m 空心钻头沿导针钻5孔至距股骨头关节面下 1 cm，根据钻头显示的刻度选择相应长度股骨头栓钉，取出钻头和导针，置入股骨头栓钉，抽吸生理盐水，排出压力泵内的气体，接入股骨头栓钉尾部单向阀门，向钉内注入生理盐水，至压力泵数值稳定在 1.2104 kPa，透视见股骨头栓钉头部膨胀成橄榄形。同样方法，主钉尾部注入生理盐水，逐渐加压至7103 kPa，透视见钉干明显膨胀，其经辐条与髓腔内壁紧密接触。通过主钉瞄准器尾部连接套管插入栓钉滑动限制螺丝刀，顺旋 360锁紧股骨头栓钉滑动限制器，防止栓钉旋转和退出。对于较严重骨质疏松患者可经瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入 1 枚加强钉，增加旋转稳定性。但需注意加强
12、钉的长度要短于栓钉 1 cm。拆除压力泵和瞄准器，上紧髓内钉尾端密封帽，冲洗后关闭切口。1.3 术后处理术后即行肌肉主动收缩练习，3 d 疼痛反应结束后练习髋、膝关节屈伸功能。Evans 、型骨折患者 3 周开始患肢部分负重，6 周完全负重;对于 Evans 、型、型骨折，股骨干再骨折患者负重时间相应推迟 2 周。骨折临床愈合以患肢负重行走无疼痛、局部无叩痛、X 线片显示骨折线模糊，骨痂生长良好为标准。2 结 果6本组 58 患者平均手术时间 50 min，失血量 60 ml。获得术后随访 38 例，随访时间 1236 个月，平均 18.5 个月。术后未出现感染、断钉、股骨头切割或坏死等并发症
13、。骨折于 810 周均获临床愈合，髋关节 Harris 评分平均 91.8 分。术中出现大粗隆开口进针点附近继发性骨折 1 例，但股骨颈完好，术中未作特殊处理，术后延迟负重时间 2 周，骨折愈合后髋关节功能无明显受限。股骨头栓钉未入锁孔 1 例(图 1)，次日手术取出栓钉，更换重置。股骨头栓钉头部破损 1 例，取出更换后重置。术后出现股骨中上段骨折 1 例，该患者初期使用 10 mm220 mm膨胀髓内钉固定的患者，术后 1 个月下床时不慎滑倒，致患侧股骨中上段骨折，入院手术取出原固定装置后，更换 10 mm340 mm髓内钉，6 周后逐步下地， 10 周后股骨大粗隆及股骨中上段骨折处愈合(图
14、 2)。图 1 股骨头栓钉未入主钉锁孔 图 2 股骨中上段骨折 图 2a 术前正位片 Evans 型 图 2b 术后正位片主钉长度 220 mm 髋内翻畸形 1 例、肢体短缩 2 cm，未作特殊处理，术后患肢无跛行，日常生活无影响。股骨头栓钉退出 1 例，因骨折已愈合，髋关节功能恢复良好，手术取出内固定(图 3)。典型病例7患者，女，80 岁，洗浴时不慎滑倒，致右髋肿痛，功能障碍1 h 入院，入院诊断：右股骨粗隆间骨折(Evans 型，图 4a)。于2005 年 9 月 12 日在腰麻下行右股骨粗隆间骨折股骨近端膨胀髓内钉内固定术，术后右髋正侧位 X 线片示：骨折复位良好(图 4b)，术后 3
15、 个月骨折线消失(图 4c)，术后 6 个月患髋关节功能恢复良好(图 4d)。3 讨 论3.1 可膨胀 PFN 的特点钉体由 2 部分组成，近端带内螺纹口，设有与压力泵连接的单向阀门，主干由不锈钢中空薄壁折叠柱管和管周 4 条纵向支撑侧柱组成，远端呈园锥形。插入髓腔后，自单向阀门由压力泵注入生理盐水，中空折叠柱管在髓内呈放射状扩张，维持适当压力，膨胀后 4 条支撑侧柱紧贴髓腔内壁，完成骨折内固定。膨胀后钉体直径可增加至原来的 175%，能与髓腔较好吻合，负荷通过 4 个侧柱均匀分布2。远端无需交锁，避免了远端锁钉固定时的应力集中现象，并能节省手术时间，减少医患双方接触 X 线辐射剂量3。图 3
16、 股骨头栓钉滑出 图 3a 术后摄片示股骨头栓钉尾部过长 图 3b 术后 1 年栓钉滑出 图 4a 术前 X 线片 图 4b 术后 X 线8片 图 4c 术后 3 个月 X 线片 图 4d 术后 6 个月髋关节屈曲功能Folman4使用可膨胀 PFN 治疗 49 例股骨粗隆间骨折，平均手术时间 43.4 min，透视时间为 39.8 s。失血基本可忽略不计，无 1 例感染及股骨近端骨折并发症的发生。本组平均手术时间 50 min，失血量 60 ml，初期手术的 5 例患者，手术时间偏长，平均约 70 min，但随手术操作熟练程度的提高，手术时间基本能控制在45 min 左右。膨胀钉外形设计与股骨髓腔形状一致，仅需在大粗隆部扩髓，由于髓内钉插入时呈纵向折叠状，直径 10 mm，可不扩髓(只有在股骨髓腔峡部10 mm 时才需扩髓) 。因为扩髓的目的是要插入一
