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1、1股骨头置换和内固定治疗高龄股骨颈骨折疗效比较作者：侯喜君，张连清，李玉强，王春华【摘要 】 目的 比较股骨头置换术与切开复位内固定术治疗高龄患者股骨颈骨折的疗效，探讨股骨头置换术在股骨颈骨折治疗中的意义。方法 对 2003 年 3 月至 2007 年 8 月我院采用股骨头置换术治疗的 18 例股骨颈骨折患者与 23 例采用内固定术治疗(闭合或切开复位)的患者进行随访，从手术时间、术中出血量、术中 X 线暴露次数、术后负重时间、术后再手术率及术后关节功能等方面比较两组的差异。结果 股骨头置换组和内固定组在手术时间、术中出血量上无显著差异，但股骨头置换组 X 线暴露次数、术后负重时间、再手术率及
2、关节功能恢复方面差异显著。结论 股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折疗效优于内固定术。 【关键词】 股骨颈骨折;股骨头置换;内固定股骨颈骨折是老年人群中常见的损伤，随着社会老龄化的发展，其发生率有逐渐上升的趋势。非手术治疗往往因其长期卧床而可能带来的诸多并发症而被业界所摒弃，手术治疗已经是广大临床工作者的共识，但是具体采用那种手术方法目前尚存在着争论。我院自2003 年 3 月至 2007 年 8 月对 18 例 80 岁以上的高龄股骨颈骨折2患者施行了人工股骨头置换术，同期对另外 23 例股骨颈骨折患者施行了内固定手术治疗(闭合或切开复位) ，我们对上述两组患者进行了随访，分析其临床疗效。1 资料
3、与方法1.1 一般资料 股骨头置换组共 18 例，男 7 例，女 11 例;年龄 8097 岁，平均 85.7 岁。走路时自行摔倒 15 例，被他人撞倒摔伤 3 例。骨折类型按照 Garden 分型全部为型和型的不稳定骨折。右侧 10 例，左侧 8 例;合并有内科疾病者 16 例。入院至手术时间 28 d，平均 5 d;手术时间 5595 min，平均 75.5 min。对于合并有内科疾病的患者入院后常规皮牵引制动，完善各项辅助检查，请相关内科医师会诊协助处理内科疾病，在征得患者家属同意后实施手术治疗。内固定组共 23 例，男 10 例，女 13 例; 年龄 7889 岁，平均 84.4 岁。
4、摔伤 15 例，车祸伤 6 例，高处坠落伤 2 例。骨折类型按照 Garden 分型全部为型和型不稳定骨折，型 15 例，型 8 例。右侧 12 例，左侧 11 例;合并有内科疾病者 18 例。入院至手术时间 19 d，平均 6.2 d;手术时间 62102 min，平均77.5 min。术中采用闭合复位 19 例，切开复位 4 例。两组患者的年龄构成及骨折类型之间无统计学差异(P0.05)，根据患者的经3济情况选用内固定或者关节置换术治疗。1.2 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉或者全麻。股骨头置换组全部采用骨水泥假体，采用髋关节后外侧切口，切开后关节囊，取出骨折近端的股骨头，去除碎骨块，
5、将髋臼圆韧带窝内的软组织清除干净。选用适合型号的假体，将人工股骨头插入股骨近端髓腔，用骨水泥固定，关节腔内置负压引流管，缝合关节囊及外旋短肌群。内固定组患者对于未行急诊手术者给予胫骨结节骨牵引，同时对于合并内科疾病者请相关科室协助处理内科疾病，待病情稳定后手术。手术均于骨科牵引床上进行，在术中辅助 C 型臂 X 线机透视监控骨折复位，对于难以闭合复位的患者采用有限切开复位。骨折复位满意后根据内固定类型选择合适的手术入路，置入内固定物，反复透视确认内固定物的位置及骨折复位满意后关闭切口。1.3 术后处理 所有患者术后常规应用广谱抗生素 57 d，并于术后 12 h 开始常规使用低分自肝素钙皮下注
6、射行抗血栓治疗，直至术后 10 d 改为口服肠溶阿司匹林继续抗栓治疗。负压引流管保留 23 d 后拔除，拔除引流管后常规给予患者行双下肢气压泵治疗，预防深静脉血栓形成。术后 2 d 开始指导患者行踝关节背伸及跖屈运动，促进患肢血液循环，预防深静脉血栓形成。若一般情况允许，4在术后第 2 天允许患者坐起，关节置换组术后 57 d 允许患者下床站立，术后 810 d 允许患者在家人保护下扶助行器行走;内固定组术后 2 周允许患者扶拐下地行走，但不允许患肢负重，10 周后允许部分负重，并根据复查情况决定患肢完全负重时间。两组患者随访期间对患者髋关节功能进行 Harris 评分，以评估髋关节恢复情况。
7、对于是否取出内固定物根据患者意愿决定，愿意取出内固定物的患者在术后 1216 个月取出内固定物。2 结 果所有病例均获随访，随访时间 6 个月5 年，平均 3.4 年。所有患者手术均顺利完成，住院期间无死亡病例，随访过程中有 3 例高龄患者死于内科疾病，住院期间及随访期间无静脉血栓形成等并发症发生。关节置换组术后最长随访 5 年，无翻修病例 ;内固定组4 例患者在术后 816 个月时因骨折不愈合而二次手术改行关节置换术治疗，所有病例随访结果见表 1。表 1 不同手术组术后结果比较分 组手术时间 (min)术中出血量(mL)X 线接触次数(次)术后负重时间(d)术后再手术率(例)Harris 评
8、分关节置换组75.513.538510307.51.5095 内固定组82.515.33501139.12.271134865两组患者手术时间接近，统计学上无差异(P0.01);术中出血量上关节置换组略多于内固定组，但也无统计学差异(P0.01);关节置换组术中放射线照射次数明显少于内固定组，术后负重时间及再手术率两组差异显著(P0.01);关节置换组术后Harris 评分高于内固定组，功能恢复情况好于内固定组(P0.01)。3 讨 论股骨颈骨折在老年人群中，尤其是高龄患者中常见，早期手术治疗已被公认为首选治疗方式，但是对于具体选用哪种手术方法目前观点不一，是长期争论的焦点问题1。切开复位内固
9、定术具有较为成熟的手术技术及较为满意的临床应用效果，但是内固定术后并发症较多，存在骨折不愈合、股骨头缺血性坏死及再次手术的风险。即使骨折复位良好，内固定术后的骨不连、股骨头缺血性坏死也不可避免。有文献报道无移位的股骨颈骨折与骨折愈合有关的并发症发生率为 7%，有移位的股骨颈骨折内固定术后与骨折愈合有关的并发症发生率高达 36%，内固定术后 24 个月时返修率高达 42%，内固定术后 2 年的再手术率是半髋关节置换后的 3 倍，高达 20%36%2。6由此，有学者开始考虑选用其他手术方式解决这些问题，而随着假体技术的发展以及人工股骨头置换和全髋关节置换技术的成熟，关节置换术成为了股骨颈骨折术后的
10、手术选择之一。在理论上而言，使用关节置换术治疗老年性股骨颈骨折有更多的优点，它可以有效的克服骨不连以及股骨头坏死等与骨折愈合有关的并发症。可以有效地减轻与骨折愈合有关的术后关节疼痛，术后关节疼痛的发生率是评价术后髋关节功能和反应患者生活质量的一项重要指标。某些前瞻性的研究显示，关节置换术能明显减轻股骨颈骨折患者术后髋关节疼痛的发生率3。同时关节置换术后患者可早期负重，这一点显得尤为重要：对于保持患肢肌肉的力量，恢复良好的全身健康状况乃至思维的敏捷、精神的愉快都有不可忽视的作用。而相对于内固定手术而言，即使是解剖复位牢固的内固定也不可能进行早期负重，这将大大的限制患肢功能的早期恢复。另外，对于老
11、年股骨颈骨折，关节置换组在近期随访中其再手术率及并发症发生率明显低于内固定组4。有文献报道，全髋关节置换术后 24 个月时其翻修率仅为 4%，半髋关节置换术后返修率略高于全髋关节置换术，而内固定组却高达 42%2。本组病例的随访结果进一步证实了上述观点，在高龄老年股骨颈骨折患者短期随访中，在出血量及相同手术时间无明显差异的情况下，人工股骨头置换术相对于内固定术能够明显减少 X 线暴露的次数，且因为患者能够早期下地负重，更利于有效的恢复患肢的功能，改善患者的全身情况，能够明显降低患者术后的再手术率及关节疼痛的发生率，本组随访的结果证实了上7述观点。综上所述，人工关节置换术是股骨颈骨折内固定术较为
12、合理的替代术式。对于具体选择全髋还是半髋置换术，我们认为对于预期寿命较长(10 年以上 )、活动能力较强的相对年轻患者以全髋关节置换为首选;而对于预期寿命较短，活动能力要求不高的高龄股骨颈骨折患者，半髋关节置换能够取得令人满意的疗效。【参考文献】1Partanen J，Jalovaara P.Functional comparison between uncemented AustinMoore hemiarthroplasty and osteosynthesis with three screws in displaced femoral neck fractures a matchedp
13、air study of 168 patientsJ.Int Orthop，2004 ，28(1)：2831.2卫小春.髋关节置换 -老年股骨颈骨折的有效治疗方法J. 中华医学杂志，2005，85(46)：32433244.3Keating JF，Grant A，Masson M，et al.Randomized comparison of reduction and fixation，bipolar hemiarthroplasty，and total hip arthroplasty，treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older 8patientsJ.J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(2)：249260.4Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al.Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures.Randomized，controlled trial performed at four yearsJ.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(8)：16801688
