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1、1股骨头缺血性坏死的手术治疗（附 22 例临床报告）【摘要】目的分析股骨头缺血性坏死的病因及治疗方法；方法“带旋股外侧血管蒂的升支髂骨瓣或横支大转子骨瓣移植” ，对股骨头进行修复与部分再造手术；结果本组 22 例 25 侧（头）应用股骨头修复术 18 例，应用股骨头部分重建术 7 例，优良占 13 例，15 侧，可 7 例，8 侧，差 2 例（侧） 。讨论股骨头缺血性坏死的手术治疗远期疗效是优良的，也是此类疾病治疗最为理想的手术方法。 股骨头缺血性坏死(AvascularNecrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严
2、重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。 股骨头缺血性坏死是一种由多种病因造成的髋关节疾患。最终累计髋关节导致关节功能障碍。我院自开始应用“带旋股外侧血管蒂的升支髂骨瓣或横支大转子骨瓣移植” ，对股骨头进行修复与部分再造手术治疗股骨头缺血性坏死 22 例，取得的良好的治疗效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组 22 例 25 侧（头） ，均为男性，最大年龄 556岁，最小年龄 30 岁，平均年龄 43 岁，病史为 2 年10 年不等，双侧发病 4 例，均有明显的激素类药物服用史及长期大量饮酒史。2临床表现：症状：患髋疼痛，同时伴膝关节疼痛，活动后加重，休息后好转。体征：
3、本组患者均有不同程度的跛行步态，髋关节活动受限，以外展，内旋受限及下蹲困难最为显著。Thomas 征阳性者20 例。Faber 氏征阳性者 15 例。Trendelenburg 征阳性者 2 例。经影像学检查，按 Ficat 分期为期 10 例， 14 侧。期 8 例，7侧。期 4 例，4 侧。病理学检查，期 2 例，期 2 例，进行组织活检。结果均有骨坏死的表现。 1.2 治疗方法入院后常规术前检查并做患髋牵引 23wk，目的是改善患侧髋关节周围肌肉的紧张状态，松懈粘连，有利于手术分离肌肉及血管蒂的游离，确保移植血管的血运供应。手术操作过程如下：在连续硬膜外麻醉下取平卧位，患侧髋部垫高 40
4、，髂前上棘至髌骨外缘的连线上，取患髋前双 S 形切口长约 30cm，逐层切开皮肤下及筋膜，于起点切断缝匠肌和股直肌，于其深面，仔细解剖出旋股外侧血管蒂，分出以下二个术式：继续解剖处外支血管蒂至髂前部，并在髂前上棘后部，带蒂切取 4.0cm4.0cm 大小股瓣或楔形骨筋膜瓣，同时于髂骨断面取下部分松质骨备用：“+”字切开关节囊前壁，头颈前外侧开窗约 2.0cm3.0cm，清除头腔内坏死骨。注意保护软骨面，先将部分松质骨植入头腔内，再将带蒂骨瓣修复后植入开窗部位并夯实，使塌陷部腾起，检查关节活动无受限后，缝合创口完成修复。继续沿旋股外侧横支血管蔷分离至大转子外侧隆起处，切取带蒂圆形大转子骨筋膜瓣备
5、用， “+”字切开髋关节囊前壁，切断圆韧带后脱出股骨头，清除坏死软骨及部分深层3坏死骨，将大转子筋膜修整后移植至缺陷处，并以 3 号羊肠线固定，检查关节活动良好，移植骨瓣无松动，闭创，完成股骨头部分重建术。 2 结果 本组 22 例 25 侧（头）应用股骨头修复术 18 例，应用股骨头部分重建术 7 例，全部进行随访，随访时间为 15 年，平均 3 年，疗效标准按成人股骨头坏死疗效评价法。进行疗效评价，该疗效标准临床评价占 60 分，它包括关节疼痛 25 分，功能 20 分，关节活动度 15 分。X 线评价占 40 分，分级标准，优90 分，良 7589 分，可 6074 分，差60 分，结果
6、，优良占 13 例，15 侧，可 7 例，8 侧，差 2 例（侧） 。 2.1 术中及术后注意的几个问题 2.1.1 手术解剖层次要清晰、轻柔，分离备用的髂骨瓣或大转子骨瓣残面要红润、滴血，必要时可带一部分股外侧肌肉。保证血管带蒂有足够的长度而无张力，确保移植骨有足够的血运。 2.1.2 尽量清除全部坏死骨，而且要将股骨头腔内植入松质骨柴，并夯实，腾起股骨头的塌陷，有利于骨的爬行替代过程进行。2.1.3 对于期晚期股骨头危重而软骨已不存在的，可将大转子骨瓣修理成股骨头形状移植至股骨头再造股骨头，而将髂骨瓣同时移植颈部，完成修复术。 2.1.4 本手术适用于期股骨头缺血坏死病人，也适应于不愿意接
7、受人工关节置换手术的病人。 42.1.5 术后患肢皮牵引 12mo ，重量为 56kg，拆除皮牵引后，CPM 锻炼。3mo 内不负重练习。禁用止血药物，加强非持重练习。待植骨完全替代周边新骨长入后，方可逐步持重行走，从本组随访病人的资料看，手术后，X 线显示死骨大多在半年到一年内吸收。临床症状和功能，随功能锻炼逐渐得到恢复。因此股骨头缺血性坏死的手术治疗远期疗效是优良的，也是此类疾病治疗最为理想的手术方法。 3 讨论 引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性者诱发的因素
8、较多，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 股骨头坏死是病因多重、病理复杂的一种常见、多发的骨科疾患。临床表现为疼痛、间歇性跛行、股骨头塌陷、关节间隙变窄，可致骨关节炎最后导致关节功能障碍。股骨头坏死两大类型是外伤性和非外伤性股骨头坏死。股骨头坏死不威胁生命，却另人极其衰弱，严重了不能行动，并伴有明显疼痛，尤其是夜里更疼，因此股骨头坏死要尽早就医治疗，才能免受疾病困扰。 5一个世纪来众多学者对于股骨头
9、缺血性坏死的病因进行了大量研究，但其发病机理至今尚未明了，可能与外伤，激素药物应用遗传及长期大量饮酒有关，那么如何回复坏死股骨头的血液供应是治疗股骨头缺血性坏死的首要任务，传统的中药及经皮钻孔减压术，疗效不一，对中晚期的病人改变不了股骨头变扁，塌陷及软骨下骨折等病历变化，而应用带血蒂的股骨头修复与重建手术即解决了股骨头的缺血状态为股骨头提供了最丰富的血液供应，又完成了股骨头变扁，塌陷的修复重塑解剖形态的过程，是成人股骨头坏死的最理想的治疗方法。 参考文献 1赵德伟，杜国君，郭林等.带旋股外侧血管横支大转子转移，在股骨头修复与重建中的应用J，骨与关节损伤杂志，1994.9 ：74. 2王岩，朱盛修，袁浩等.成人股骨头缺血性坏死疗效评价草案 J，骨与关节损伤杂志，1994.9（2）：142.
