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1、1肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢【摘要】 原发性肝癌合并有肝硬化脾功能亢进的存在，增加了手术的风险，影响患者的预后。因此，肝癌合并肝硬化脾功能亢进是肝癌外科治疗的难题，肝脾联合切除治疗肝癌合并脾亢是目前解决这一难题的重要治疗手段，对这一方法的手术原理、适应证、方式及处理过程等作一详细阐述。 【关键词】 肝肿瘤脾功能亢进肝切除术脾切除术肝癌为我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，其病死率占恶性肿瘤死亡率的第三位，而且有 70%90%合并有肝硬化，11%33%继发性脾脏肿大和脾功能亢进（以下简称脾亢） 1 。由于脾亢所致的血小板减少和凝血功能障碍，术中及术后可能出现难以控制的出血，增加了手术风险，另外，
2、肝硬化的存在、肝功能的损害、手术创伤、术中的大量出血及输血，均能影响患者的预后。因此，肝癌合并肝硬化脾亢一直是肝癌外科治疗的难题。目前，人们认识到对肝癌合并脾亢患者同期联合切除，不仅可改善术后肝功能，还可减少肝癌复发转移，提高远期疗效。1肝脾联合切除对肝癌合并脾亢患者手术及预后的影响21.1 对手术安全性的影响 脾亢患者常有严重的 PLT 减少和 WBC 降低引起的凝血机制异常和机体抗感染能力低下，而肝硬化患者本身又对术中出血和输血的耐受性差，这不仅会使切肝术中、术后发生难以控制的出血，还会使围手术期感染的发生率明显升高。脾切除后 PLT 计数迅速升高，聚集性增强，从而改善患者的凝血功能，减少
3、术中及术后出血的危险，有利于后续的抗肿瘤综合治疗2 。1.2 对术后免疫功能的影响 肝癌伴脾亢患者的脾脏对机体免疫功能存在一定的抑制作用，脾切除后 CD4、CD4/CD8、Th1 细胞因子 IL2 及 INF- 水平均高于保脾者，表明机体免疫抑制解除，机体抗肿瘤免疫能力提高3 。因此肝癌联合脾切除不但不会降低机体免疫功能，反而有利于机体T 细胞亚群恢复平衡，提高机体抗肿瘤免疫功能4 ，这对患者的术后恢复和防止肿瘤复发有重要意义。1.3 对预后的影响 肝癌合并脾亢多伴有门静脉高压及食管胃底静脉曲张，15%28%的肝癌患者术后可因消化道大出血而死亡5 ，肝癌联3合脾切除，可减少门静脉血液供应，减轻
4、门静脉压力，减少食管胃底静脉曲张破裂出血。门奇断流术完全阻断了食管-胃底的异常侧支通路，若与肝癌联合脾切除同期进行，在预防术后上消化道大出血方面疗效更为确切6 。切脾加门奇断流后，门静脉压力降低，防止了上消化道出血，同时肝动脉血流相对增加，提高了肝脏氧供，利于肝细胞增生和肝功能恢复，减缓肝硬化的进程7 。2手术适应证2.1 患者的一般情况（必备条件）一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害（Child-Pugh A 级） ，或肝功能分级属 B 级，经短期护肝治疗后恢复到 A 级；肝储备功能（如吲哚菁绿15 min 储留率）基本在正常范围以内；无不可切除的肝
5、外转移性肿瘤8 。2.2 局部情况 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%，或肝组织受肿瘤破坏，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的 50%以上；多发性肿瘤，结节3 个，4且局限在肝脏的一段或一叶内；肋缘下可触及脾脏，影像学脾脏明显增大，WBC 数3.0109 L-1，PLT1.5 cm 者2 。3术式选择肝癌合并门静脉高压、脾亢，术前或术中证实冠状静脉系血管迂曲扩张明显，若肝功能 Child A 或 B 级，无门静脉主干癌栓，可同期肝脾切除联合门奇静脉断流术或门体静脉分流术9 。对于肝功能 Child 分级 B 级，患者肝硬化及脾亢明显，伴有腹水、门静
6、脉癌栓者，在肝癌切除的同时，可结扎脾动脉或脾切除及冠状静脉系结扎。对于肝功能 Child 分级 C 级，应视为手术禁忌。4手术处理4.1 围手术期 术前给予支持治疗，使肝功能达到 A 级或 B 级。术前极化液、维生素 K1 静点可增加肝功能储备，对有自发性出血倾向、牙龈出血、呕血和（或）黑便史者可选用胃镜下曲张静脉硬化剂治疗；PLT30109 L-1 时，手术前晚可输注 PLT 10 U，必要时术中再次输 PLT；WBC 3109 L-1 时，给予升白药物治疗10 。术后5定期复查 PLT，如 PLT 计数增高至 500109 L-1 可给予口服抗凝药物，加强护肝，注重营养支持和必要的预防感染
7、。4.2 麻醉方法 根据患者耐受情况，选择气管插管+硬膜外麻醉或气管插管静脉复合麻醉。4.3 术中处理 手术根据不同的肿瘤部位而采用“八”字或“人”字形切口。在切除肝癌同时兼顾门静脉高压、脾亢的治疗。在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除可最大限度地保留正常肝组织，不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效。因此，肝癌合并门静脉高压、脾亢时应以不规则性、局部根治性切除为主。术中应注意尽量缩短肝门阻断时间，减少术中失血，避免低血压。对于易操作的小肝癌可不阻断肝门。肝硬化、门静脉高压患者凝血机制障碍，一旦发生大出血，极易造成不凝血，所以对此类患者术中应仔细处理肝创
8、面，以免造成术后创面出血不止11 。切除的顺序：先切脾后切肝，因为这样减少了肝硬化脾亢者门静脉 60%70%的血流，缓解门静脉的高动力灌注，改善了凝血机制，同时也符合无瘤手术的原则，便于充分暴露术野12 。6手术区域应充分引流，在关腹前用大量温蒸馏水冲洗腹腔并分别在脾窝和肝创面附近放置引流管。5结语总之，联合手术虽然增加了手术风险，但因同时消除了脾亢所致的血小板减少，降低了围手术期出血的概率，消除了门静脉高压的致命威胁及病理脾对肝硬化和免疫功能的负面影响，也为术后综合治疗提供了保障。只要把握好适应证，做好围手术期治疗，术中处理得当，联合手术利大于弊，应视为标准化治疗方案， 。【参考文献】1 Y
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