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1、1肝硬化（失代偿期）合并自发性细菌性腹膜炎 23例临床分析【关键词】肝硬化自发性细菌性腹膜炎 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指肝硬化患者腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径而发生的腹膜细菌感染。本文就 23 例肝硬化失代偿期合并 SBP 患者的临床资料进行分析，旨在总结其临床特点，以求早期诊断，合理用药，减少危险因素。 1 临床资料 1.1 一般资料回顾性分析我院 2005 年 3 月2009 年 3 月收治的肝硬化失代偿期合并 SBP 患者 23 例，其中男 15 例，女 8 例，年龄 4179 岁，平均年龄 58 岁。23 例患者均为乙型肝炎后肝硬化。所有病人肝硬化病史
2、 222 年，Chlid-pugh 分级，B 级 10 例，C级 13 例。诊断符合肝脏病学第二版肝硬化（失代偿期）诊断标准。23 例患者入院时诊断 SBP 者 17 例，住院过程中发生 SBP 者 6 例。1.2 诊断依据（ 1）出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征；（2）腹水细菌培养阳性；（ 3）腹水白细胞500106/L，500106/L 多型核白细胞（PMN）250106/L或腹水白细胞500106/L ，PMN500106/L；（4）排除继发感染，其中（2）与（ 3）中必须具备 1 条。 21.3 结果 1.3.1 临床表现（1）体温：正常 9 例，37387 例，38395
3、 例，39以上 2 例，伴有畏寒 4 例；（2）腹部表现：腹胀 21 例，腹痛 9 例，均表现持续性胀痛，无急性剧痛及阵发性绞痛，腹部压痛 15 例，反跳痛 9 例，无腹膜刺激征表现者 8 例，移动性浊音阳性 23 例，腹水增长迅速 7 例；（3）其他：并发肺部感染者 3 例，肠道感染者 2 例，肝肾综合征 5 例，肺结核者 1 例。 1.3.2 实验室检查（1）血常规：WBC10.0109/L 者 8 例，中性粒细胞比例升高者 17 例；（2）腹水白细胞500106/L，500106/L 多型核白细胞（PMN）250106/L者 10 例；腹水白细胞500106/L ，PMN500106/L
4、 者 13例；（3）细菌培养：所有腹水标本均行细菌培养，阳性 5 例，其中病原菌为大肠杆菌 3 例（占细菌培养阳性的 60%） ，肺炎球菌 1例，肠球菌 1 例，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。 1.3.3 治疗与转归在原发病治疗基础上，首选第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类静脉给药，多数用药 714 天，最长 26 天。9 例曾间断辅以腹腔内注入抗生素（拉氧头孢）治疗 24 次。治愈、好转18 例（78.3%） ，恶化、无效 5 例（21.7%） ，其中 2 例死于肝肾综合征及肝衰竭。 2 讨论 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）其原因为肝硬化时单核-吞噬细胞的噬菌作用削弱、中性粒细
5、胞趋化性降低、腹水抗菌活性3降低及肠道内细菌异常繁殖等因素综合作用，使细菌易通过肠壁进入腹腔，或通过侧支循环引起菌血症，或通过淋巴液自肝门与肝包膜下淋巴丛漏入腹腔而引起感染。从本组病例临床表现分析，超过1/3 的患者体温正常，发热症状不典型，热型不规则，腹部症状以腹胀为主，腹痛仅占 39.1%，无急性剧痛及阵发性绞痛表现， 34.8%患者无腹膜刺激征，说明肝硬化合并 SBP 患者临床表现不典型，差异很大，容易漏诊。笔者认为，凡遇有临床腹水的肝硬化失代偿病人，都应行诊断性腹部穿刺术行腹水常规检查，才可以尽早明确诊断。如临床中出现下列情况应予高度警惕：（1）不明原因的发热；（2）腹胀加重，腹水增长
6、迅速或不易消退；（3 ）不明原因休克或/和低血压；（4）病情突然加重，出现黄疸、肝性脑病、肾功能损害；（5）既往合并有 SBP 病史者。从实验室检查结果来看，外周血白细胞计数增高仅占 34.8%，原因与本组失代偿肝硬化病人大多合并脾功能亢进有关，中性粒细胞比例升高占 73.9%，故观察中性粒细胞比例更有意义，也可前后比较观察血象变化。本组病例腹水白细胞计数500106/L、500106/L多型核白细胞（PMN）250106/L 者仅占 43.5%，考虑与本组肝硬化失代偿期患者腹水量大或腹水突然增加，导致白细胞计数受到影响有关。腹水常规检查是诊断 SBP 的重要指标，有条件的单位可开展血清-腹水蛋白梯度、腹水 pH 值等化验指标综合判定，尤其对腹水白细胞300106/L 者，参考意义较大。 本组 23 例 SBP 的治疗首选对革兰氏阴性杆菌敏感的第三代头孢4菌素类或/和喹诺酮类抗生素，采用全身静脉给药或/ 和腹腔内局部注药的方法，疗程以 10 天左右为宜，疗效较好。 SBP 在发病 48h内接受合理治疗病情好转达 60%以上，若超过 48h 则好转者仅20%30%。因此，对于肝硬化腹水合并 SBP 患者，早期诊断，合理治疗，改善预后，具有非常重要的意义。 参考文献 1梁扩寰，李绍白主编.肝脏病学第二版 .北京：人民卫生出版社，2003.
