（新编）止血血栓学床旁检验的方法学比较与临床应用

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1、止 血 血 栓 学 床 旁 检 验 (POCT)的 方 法 学 比 较 与 临床 应 用作者：李健 | 时间：2009-11-16 19:05:51床 边 检 验 （ POCT） 经 过 近 20 年 的 发 展 已 被 熟 知 ， 而 在 大 型自 动 化 仪 器 深 入 普 及 的 今 天 ， POCT 并 未 如 期 得 到 广 泛 应 用 。实 践 中 POCT 似 乎 没 有 发 挥 其 “床 边 ”的 便 利 ， 相 当 一 部 分POCT 在 检 验 科 室 使 用 ， 导 致 了 同 一 参 数 两 套 参 考 范 围 的 窘 境 ；即 便 在 临 床 科 室 ， 也 因 为

2、临 床 医 生 疏 于 方 法 学 认 识 或 缺 乏 日 常维 护 造 成 结 果 偏 差 。 本 文 结 合 当 前 国 内 POCT 的 发 展 特 点 ，讨 论 止 血 血 栓 学 常 规 参 数 床 边 检 验 的 可 行 性 以 及 对 部 分 关 键 问题 的 理 解 。一 、 POCT 在 止 血 血 栓 学 检 验 中 的 特 殊 价 值尽 管 POCT 的 提 法 在 90 年 代 才 开 始 出 现 ， 实 际 上 在 70 年 代 ，随 着 重 症 监 护 医 学 的 发 展 ， 对 于 POCT 的 需 求 就 出 现 了 1。止 凝 血 检 验 中 ， 临 床 医

3、生 对 快 速 报 告 与 结 果 可 靠 的 要 求 非 常 迫切 ， 急 诊 或 者 围 手 术 期 出 血 时 ， 实 验 室 的 平 均 周 转 时 间（ TAT） 大 约 在 45-90min， 一 般 标 准 化 实 验 室 的 时 间 大 约 比POCT 长 1.5h。 POCT 和 实 验 室 检 测 凝 血 机 能 时 ， 标 本 处 理 和准 备 方 式 是 有 明 显 差 别 的 。 POCT 操 作 简 便 而 且 能 够 快 速 检出 结 果 ， 因 此 ， 这 种 需 求 为 POCT 在 止 凝 血 检 验 中 的 应 用 打开 了 大 门 。 POCT 测 定

4、不 需 要 血 样 送 检 ， 无 需 等 待 报 告 ， 可 以很 快 给 患 者 调 整 用 药 剂 量 。 实 验 室 只 对 急 诊 和 危 急 值 才 电 话 回报 ， 多 数 是 上 传 到 医 院 信 息 系 统 由 医 生 自 己 查 阅 。 POCT 节省 的 时 间 可 以 产 生 一 些 无 形 价 值 ， 特 别 是 在 监 护 室 和 手 术 室 中 ，手 术 时 间 的 长 短 ， 处 置 的 多 少 ， 时 间 往 往 意 味 着 节 约 就 医 成 本 ，而 且 在 止 血 血 栓 检 验 中 还 能 减 少 不 必 要 的 输 血 ， 优 势 明 显 。从 信

5、 息 的 价 值 上 说 ， 检 验 结 果 虽 然 多 数 是 量 化 指 标 ， 但 是 对 于临 床 诊 断 而 言 ， 往 往 归 结 到 “是 ”与 “否 ”的 性 质 问 题 ， 也 就 是说 下 一 步 如 何 做 ， 即 临 床 决 策 。 难 于 决 策 不 仅 对 患 者 是 最 大 的危 害 ， 也 令 医 生 面 对 病 痛 中 的 患 者 十 分 无 奈 。 如 果 不 用 标 本 送检 ， 在 初 步 具 备 临 床 判 断 时 即 可 展 开 检 测 ， 将 最 大 程 度 地 帮 助临 床 医 生 ， 也 体 现 了 测 试 在 减 少 临 床 决 策 不 确

6、定 性 中 的 重 要 价值 。当 POCT 的 价 值 最 终 体 现 在 它 与 疾 病 诊 断 、 管 理 和 预 后 的 临 床相 关 性 上 的 时 候 ， 我 们 对 POCT 的 态 度 可 能 会 变 成 一 种 需 求 。比 如 国 际 标 准 化 比 值 （ INR） 测 定 ， INR 反 映 了 止 血 功 能 减弱 ， 直 接 用 于 华 法 林 剂 量 调 整 。 POCT 将 单 纯 INR 检 测 从 医院 中 繁 冗 的 程 序 操 作 中 解 脱 出 来 ， 减 少 了 等 待 实 验 室 报 告 的 时间 ， 也 缩 短 了 通 知 患 者 进 行 剂 量

7、 调 整 的 周 期 ， 大 大 方 便 了 患 者就 医 ， 而 且 在 质 量 控 制 的 前 提 下 ， 能 够 确 保 用 药 安 全 ， 具 有 明显 的 社 会 效 益 。 如 果 说 INR 还 不 够 紧 急 ， 那 么 术 中 出 血 监 测的 APTT 和 总 体 凝 血 机 能 评 估 足 显 重 要 了 ， POCT 的 床 边 便利 将 临 床 程 序 非 常 流 畅 的 连 贯 下 来 ， 为 专 科 医 生 所 喜 闻 乐 见 。然 而 ， 血 液 学 专 家 往 往 倾 向 于 依 赖 传 统 指 标 ， POCT 不 被 视为 准 确 评 估 止 血 状 态

8、的 有 效 工 具 ； 一 些 医 学 检 验 学 者 也 对POCT 在 临 床 科 室 使 用 存 在 疑 虑 ； 这 在 一 定 程 度 上 限 制 了 其 广泛 应 用 。二 、 止 血 血 栓 检 验 中 POCT 应 用 的 现 状 和 进 展绝 大 多 数 凝 血 分 析 是 采 血 后 送 到 实 验 室 由 自 动 化 凝 血 仪 进 行 检测 的 ， 周 转 时 间 长 ， 送 检 和 存 储 不 当 容 易 影 响 标 本 质 量 。POCT 类 仪 器 应 运 而 生 ， 活 化 凝 血 时 间 （ ACT） 是 其 中 应 用的 最 充 分 的 指 标 ， 主 要 在

9、 临 床 科 室 使 用 ， 一 滴 末 梢 血 即 可 得 到肝 素 抗 凝 的 大 致 效 果 。 其 次 是 INR， 在 国 外 已 经 发 展 到 像 血糖 那 样 发 展 到 患 者 自 测 的 阶 段 ， 极 大 地 方 便 了 治 疗 性 监 测 ， 其可 行 性 和 实 用 性 也 在 专 门 的 抗 凝 诊 所 得 以 证 实 。 目 前 国 内 开 展自 测 可 能 为 时 尚 早 ， 我 们 仅 讨 论 如 何 实 现 良 好 的 临 床 应 用 。1 凝 血 酶 原 时 间 （ PT） 和 INR 的 床 边 检 验口 服 抗 凝 剂 治 疗 是 预 防 血 栓 栓

10、塞 性 疾 病 最 有 效 的 办 法 之 一 ， 特别 是 预 防 房 颤 伴 发 的 中 风 、 心 脏 换 瓣 和 术 后 静 脉 血 栓 的 预 防 方面 。 其 显 著 的 临 床 效 应 令 接 受 华 法 令 治 疗 的 患 者 数 目 大 幅 增 长 ，英 国 几 乎 以 每 年 10%的 速 度 增 长 。 此 外 ， 由 于 饮 食 和 药 物 代 谢等 原 因 ， 患 者 的 INR 不 可 能 保 持 一 成 不 变 ， 因 此 ， 建 立INR 的 长 效 监 测 机 制 至 关 重 要 。 在 剂 量 调 整 期 INR 测 定 的 频率 为 每 周 至 少 一 次

11、 ， 直 至 结 果 稳 定 。 提 高 监 测 频 率 将 有 助 于INR 稳 定 在 治 疗 范 围 内 。 面 对 巨 大 的 工 作 量 压 力 ， 越 来 越 多 的INR POCT 产 品 出 现 在 国 内 外 市 场 。CoaguChek（ 罗 氏 诊 断 ， Mannheim， 德 国 )和Hemocron（ ITC， 美 国 ） 两 个 品 牌 的 系 列 产 品 可 以 测 定 包 括APTT、 PT 和 INR 在 内 的 多 项 常 规 凝 血 指 标 。 使 用 不 同 的 反 应杯 （ 板 ） 可 以 单 独 检 测 某 一 项 目 。 另 一 款 POCT 是

12、 英 锐（ INRatio， Inverness， USA） ， 只 测 定 PT 和 INR， 不 包 括APTT 和 Fib。 三 款 仪 器 采 用 了 不 同 的 检 测 技 术 （ 电 磁 法 或 电 阻抗 法 等 ） 但 是 都 基 于 粘 度 法 利 用 微 量 手 指 末 梢 血 检 测 ， 可 在 几分 钟 内 报 告 结 果 。 由 于 采 用 重 组 人 凝 血 酶 原 激 酶 试 剂 ， 敏 感 度高 ， ISI 较 低 （ 接 近 1.0） ， 可 溯 源 至 国 际 参 考 标 准 ， 而 且 试剂 的 校 准 和 性 能 与 WHO、 ISO 和 ACCP（ 美

13、国 胸 科 医 师 学 会 ）的 共 识 或 指 南 一 致 。 在 测 定 患 者 PT 和 INR 的 同 时 ， 英 锐 还能 平 行 定 量 测 试 高 、 低 2 个 水 平 的 质 控 品 ， 保 证 每 次 测 试 的稳 定 性 。 由 于 不 便 与 参 考 的 手 工 方 法 比 较 ， 通 常 POCT 的 性能 是 与 自 动 化 凝 血 仪 比 对 评 估 的 。 与 STA-R 全 自 动 凝 血 仪 的对 比 研 究 显 示 ： 回 归 分 析 后 INRatio 的 回 归 方 程 为y=0.98x+0.08， CoaguChek S 为 y=0.87x+0.17

14、4， 相 关 系 数 分别 为 0.954 和 0.937。 除 了 相 关 性 以 外 （ 图 1） ， 我 们 更 关 注两 组 INR 数 据 的 一 致 性 ， Bland-Altman 分 析 表 明 了 两 者 之 间的 偏 差 程 度 和 趋 势 （ 图 2） ， 绝 大 多 数 偏 差 在 1.96SD 范 围内 ， 即 INR 偏 差 小 于 0.4。 目 前 一 般 认 为 INR4.0 时 ， 性 能完 善 的 POCT 与 凝 血 仪 的 偏 差 是 可 以 接 受 的 。图 1 POCT 与 自 动 化 凝 血 测 定 INR 的 线 性 回 归（ y=1.1203x

15、 - 0.1853）图 2 POCT 与 自 动 化 凝 血 仪 测 定 INR 的 偏 差国 内 用 了 大 概 10 年 普 及 了 国 外 30 年 才 实 现 的 凝 血 分 析 自 动化 ， 随 之 出 现 的 是 凝 血 分 析 仪 和 试 剂 种 类 繁 多 ， 不 同 组 合 检 测体 系 的 结 果 差 异 显 著 。 尽 管 INR 能 够 减 少 室 间 偏 差 ， 但 是 在高 INR 时 仍 有 较 大 偏 差 。 这 可 能 是 自 动 化 凝 血 仪 的 检 测 方 法 差异 、 凝 血 活 酶 敏 感 度 、 采 血 方 法 和 MNPT 计 算 差 异 造 成

16、 的 。这 些 变 量 都 可 能 导 致 患 者 接 受 不 必 要 的 剂 量 调 整 。 POCT INR 的 确 认 是 非 常 重 要 的 。 数 据 显 示 ， INR 在 1-4 范 围 内POCT 与 自 动 化 凝 血 仪 相 关 性 良 好 （ r=0.914） ， 实 际 上 室 间或 者 自 动 化 仪 器 之 间 的 相 关 性 也 接 近 如 此 ， 0.914 显 著 高 于最 低 可 接 受 水 平 2， 3。 也 即 INR 小 于 4 时 ， 与 自 动 化 凝 血 仪的 差 异 还 是 可 以 接 受 的 ； 高 于 4 时 的 差 异 较 大 。 有 时 出 现 测定 的 低 值 偏 低 ， 高 值 偏 高 4 的 情 况 。笔 者 认 为 对 于 该 差 异 的 理 解 和 处 理 措 施 包 括 两 点 ： 首 先 ， 不 能教 条 地 使 用 方 法 学 评 价 的 国 际 指 南 ， 评 价 的 结 果 可 以 做 为 我 们对 该 检 测 体 系 方 法 学 特 点 的 了