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1、肺动脉栓塞的诊治制作XGHRH敬请指正基本概念肺 栓塞 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症 为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死 为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺 栓塞的现状发病率 高 ：仅次于 CAD和 HBP。易 漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率 高 ：达 20%-30%。明确诊疗者死亡率明显 下降 ：可降至 2-8%。 EpidemiologyThereisnoaccuratedataforpulmonaryemb
2、olismbecausewehaslimitknowledgeofit.IntheUnitedStates,itisresponsibleforabout2.3newcasesper10,000personsand50,000deathseveryyear.流行病学Arch.Intern.Med.154:861,1994生存率比较Arch.Intern.Med.154:861,19941.01 2 3Risk Factors for DVT/Pulmonary Embolism（ Essential）抗 凝血 酶 缺乏 蛋白 C缺乏先天性异常 纤维 蛋白原血症 V因子基因突 变血栓 调节 蛋白
3、 纤 溶 酶 原 缺乏高半 胱氨酸血症 异常 纤 溶 酶 原血症抗 心肌碱脂抗体 蛋白 S缺乏纤 溶 酶 原 激活抑制 剂过 量 因子缺乏前 凝血 酶 20210A突 变Risk Factors for DVT/Pulmonary Embolism（ Second）创伤 /骨折 外科手 术卒中 制 动高 龄 恶 性 肿 瘤 +化 疗中心静脉 导 管 肥胖慢性静脉机能不全 心力衰竭吸烟 长 途旅行妊娠 /产 后期 口服避孕 药克隆 病、狼 疮 抗凝 剂肾 病 综 合征 假 体表面粘滞性 过 高 血小板异常深 静脉血栓形成原因 分 类血流滞 缓 小腿肌肉静脉 丛 血栓形成髂 股静脉血栓形成静脉壁
4、损伤 原 发 性 髂 肌静脉血栓形成继发 性 髂 股静脉血栓形成高凝 状 态 股青 肿肺 血栓与深静脉血栓肺 栓塞的大体解剖观肺 栓塞的显微镜下观肺栓塞的病理生理 肺 血管阻塞，神经体液因素或肺动脉压力感受器的作用，引起肺血管阻力增加； 肺血管阻塞 肺泡死腔 气体交换 肺泡通气 低氧血症 V/Q单位 气体交换面积 二氧化碳 刺激性受体反射性兴奋（过度换气） 支气管收缩，气道阻力增加 肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺 栓塞后右心功能不全的病生肺 栓塞冠状动脉灌注右心室氧需右心室壁张力右心室排血量右心室氧供左心室排血量肺动脉压力右心室后负荷解剖阻塞 神经体液作用右 心室扩张
5、/功能不全 右心室缺血室 间隔移向左心室低 血压体循环灌注左心室前负荷肺栓塞后肺血流动力学变化 前毛细血管高压 血管床减少 支气管收缩 小动脉血管收缩 侧支血管的形成支气管 -肺动脉吻合形成 肺内动静脉分流 血流改变： 血流重分布 Westermark征呼吸动力学改变 过度通气： 肺动脉高压 顺应性下降 肺不张 气道阻力增加 ：局限性低碳酸血症 化学介质 临床分 型 大面积 PE(massivePE)：休克和低血压；动脉收缩压 1.5mm 、 avF有 Qs波，但 无 Qs波QRS轴 900或不确定肢导联低电压 、 avF的 T波倒置或 V1V4T波倒置图 12000年 8月 27日（急诊）
6、ECG大致正常2000年 8月 29日（门诊） ECG示 IRBBBS Q T V1V2T波 倒置 V3V4T波双向Ventilation/Perfusion Lung ScanPIOPED： 肺扫描分类与肺动脉造影结果的比较肺 扫 描肺栓塞 肺 动 脉造影阴性 总 数有 无 不 肯定高度可疑 102 14 1 7 124中度 可疑 105 217 9 33 364低度 可疑 39 199 12 62 312接近正常 /正常 5 50 2 74 131总计 251 480 24 176 931JNuclMed1993;34:1119肺肺 扫描扫描 怀疑 PE的患者约 25可因肺灌注正常而否定诊
7、断，而且不用抗凝治疗可能是安全的 怀疑 PE的患者约 25具有高度的肺扫描结果，他们可能需要行抗凝治疗 其余的患者需要进一步的诊断性检查，而这些检查是更广泛的诊断策略典型肺栓塞不典型肺栓塞ItishighsensitivitybutlowspecificityThedifferentialdiagnosisforaventilationperfusionmismatchincludes:acutepulmonaryemboluspreviouspulmonaryemboluscongenitalvascularabnormalitiesvasculitis,bronchogeniccarcin
8、oma,radiationtherapy,etal.Whenaventilation/perfusionscandoesnotfitintoeitherthenormalorhighprobabilitycategory,thenweconsiderthestudytobenon-diagnosticandfurtherinvestigationisrequired.Themajorityofcasesfallintothiscategorywhichischaracterizedbyscanswithsubsegmentaldefectsordefectsofanysizethatmatch
9、abnormalitiesonthechestx-rayortheperfusionscan. Alowprobabilitycategoryhasbeensuggestedbyanumberofauthors.However,aswecanseefromthePIOPEDdatathisisnotaparticularlyreliablecategory.Disagreementamongexperiencedreadersiscommonwhenperfusiondefectsaresmallandlimittheutilityofthiscategory. Thisstudywasori
10、ginallyreadasshowingasmallsubsegmentaldefect.Withoutthearrow,thisstudyhassubsequentlybeencallednormalbyanumberofexperiencedreadersConclusionLungscansaresensitiveexamsthatessentiallyruleoutthediagnosisofpulmonaryemboluswhentheyarenormal.Patientswithhighprobabilitylungscanoftenbetreatedwithoutfurtherw
11、orkup.Thosepatientswithnon-diagnosticstudiesrequirefurtherdiagnosticinvestigation.CT of Pulmonary EmbolismPulmonaryinfarctsaremorereadilyidentifiedonCT.ModernCTscannersnowhavefasteracquisitiontimesandareprovidingadetailedassessmentofthelungparenchymathatisnotavailablefromthechestradiograph.Thetypica
12、lappearanceofapulmonaryinfarctonCTincludesapleuralbaseddensitywithconvexbordersandalinearstrandattheapexofthetriangle Theapexofthetriangleisoftentruncatedandnotwedgeshapedwhichcorrespondstothenormalconfigurationofasecondarylobuleinthelungperiphery.Lowattenuationareaswithintheinfarctrepresentsviablel
13、ung. Itisimportanttonote,however,thatthisappearanceisnotspecificforpulmonaryinfarction.Thedifferentialdiagnosisforthisabnormalityincludesinfarct,hemorrhage,pneumonia,fibrosis,neoplasiaandedemaSincetheclinicalpresentationofpulmonaryembolusisusuallynon-specific,thefindingsonCTareoftenthefirstclinicali
14、ndicationthatthepatientmaybesufferingfrompulmonaryembolus.Inadditiontovisualizingtheareaofinfarctionweareoftenabletoseetheclotitself.CThasbeenshowtobeespeciallyusefulintheassessmentofpatientswithchronicdyspneaandknownpulmonaryarteryhypertension.Thesepatientsareoftendifficulttodiagnoseasisexemplifiedbythispatientwith
