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1、1玻璃酸钠联合曲氨奈德治疗膝骨性关节炎并滑膜炎【关键词】 膝骨性关节炎；滑膜炎；玻璃酸钠；糖皮质激素；关节内注射膝骨性关节炎（OA）并滑膜炎（SY）是中老年人常见疾病，两种常用的治疗方法是关节内注射激素类药物或玻璃酸钠（SH） 。激素类药物短期内有效，但是可能损伤关节软骨，我们临床观察发现玻璃酸钠治疗膝 OA 效果好，但对 SY 治疗效果不佳。联合应用两种药物治疗膝 OA 并 SY 是否能增强疗效并减少副作用，临床尚未见报道。我们采用 SH 联合曲氨奈德（TA）治疗膝 OA 并 SY 患者，效果较好，副作用少。1 材料与方法1.1 临床资料2004 年 1 月至 2008 年 1 月共观察患者
2、 86 例，其中 7 例为双侧发病，男 40 例 42 膝，女 46 例 51 膝；年龄 4072 岁，平均55 岁；SY 病程最短 2 d，最长 3 个月。全部病例均符合美国风湿病协会提出的膝 OA 诊断标准 1 ，且均有关节积液，积液量560 ml，外观及实验室检查排除风湿、类风湿、创伤性滑膜炎、2化脓性关节炎等引起的关节积液。将全部病例随机分为治疗组(50膝)和对照组(43 膝) ，治疗前评分详见表 1，两组治疗前评分差别无显著性(P0.05) 。1.2 治疗方法治疗组：取仰卧位，常规消毒、铺巾。关节伸直位，从髌骨上极外上方或内上方斜向髌骨下关节中心进入关节腔，或关节稍屈曲位，从髌骨下方
3、的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺进入关节腔。先抽净关节内积液，然后注入 SH 2 ml(商品名：施沛特，山东正大福瑞达制药有限公司生产)及 TA 25 mg。拔针后针孔给予无菌敷料包扎或输液贴敷盖。关节缓慢屈伸数次，使药液均匀分布于关节腔内，然后下地活动。SH 每周注射 1 次，5 次为 1 疗程，TA 根据关节积液情况在第 12 次注射 SH 时使用，以后停用。对照组：穿刺方法同治疗组，抽净关节积液后，注入 SH,用法、剂量、疗程及穿刺后处理同治疗组。1.3 疗效判定标准 运用 Lysholm 膝关节评分量表对膝关节功能进行评价2 ，共有疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、上下楼梯、下蹲、跛行、需要支持
4、 8 个指标，满分为 100 分，根据治疗前后评分计算改善率：改善3率(%)=治疗后评分-治疗前评分 /满分-治疗前评分。根据改善率将疗效分为缓解、显效、有效、无效，改善率 100%时为缓解，改善率60%为显效，改善率 25%60%为有效，改善率25%为无效。1.4 统计学处理两组间均数比较采用成组 t 检验，同组治疗前后比较采用配对 t 检验，率的比较采用 2 检验。2 结 果全部病例均得到随访，随访时间 12 年，平均 1.42 年。治疗后疗效评定均在各疗程结束时进行，复发情况于治疗后 6 个月统计，两组治疗后评分比较见表 1，功能改善情况见表 2，从功能改善率、疼痛及肿胀缓解时间、复发率
5、几个方面观察。治疗后与治疗前相比，两组 P 值均小于 0.001，均有显著差异，显示两组治疗方法均有效。治疗组与对照组组间比较，疼痛及肿胀缓解时间有显著差异，显示 SH+TA 较单用 SH 效果好，疼痛及肿胀缓解快，而复发率无显著差异，表明加用 TA 后没有明显增加副作用。表 1 分组情况及治疗前后评分比较(略) 表 2 两组功能恢复情况比较（略）3 讨 论4膝 OA 是多种因素造成的关节软骨破坏，其内在因素是关节软骨本身改变。关节软骨损伤后，胶原纤维受到破坏，蛋白多糖合成受到抑制，且软骨损伤后，软骨成分的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，关节软骨酶、自由基、细胞因子等因素会造成软骨继发性损
6、伤，必定引起软骨细胞退行性改变或坏死，进一步使胶原纤维和蛋白多糖合成受阻，如此可形成恶性循环，使得关节炎症状日趋加重。OA 引起 SY 的原因与骨赘机械刺激引起局限性 SY、炎症介质引起化学刺激及免疫因素引起的炎症反应有关，滑膜 B 细胞活跃，分泌增加，引起关节积液。这种积液为非正常关节液，可对作为软骨基质和关节滑液重要成分的透明质酸产生降解和稀释作用，其分子量、浓度、黏弹性均低于正常，易使软骨磨损增加，因此必需及时治疗。SH 作为外源性关节黏弹性补充剂，具有以下作用：提高滑液中 SH 含量，在软骨和滑膜表面聚积，修复已破坏的屏障，防止骨基质进一步破坏消失；改善病理情况下滑液的生理功能，使其发
7、生润滑作用，减少关节运动及组织滑动产生的摩擦，增大关节的活动范围；对位于滑膜及滑膜下的痛觉感觉器与感觉纤维的兴奋性有较强的抑制作用，可缓解关节疼痛；SH 黏附于关节软骨及滑膜组织表面，对细菌、毒素、免疫复合物等的侵入起保护性屏障作用，保护软骨和滑膜免受破坏3 ，在 OA 的治疗中具有良好的效果，应用广泛。但通过临床观察，其对 OA 合并 SY 者治疗效果不如对5单纯 OA 患者治疗效果好，考虑可能由于 SH 主要起润滑及屏障作用，其抗炎及止痛作用差，而 OA 合并 SY 患者炎症刺激及免疫反应具有重要作用，因此单用 SH 效果下降。通过本组观察，亦说明此问题。但从总有效率比较，两组无显著差异，
8、考虑可能与抽取关节积液后关节腔内炎症物质减少，滑膜炎减轻，再加制动休息，亦能从一定程度上减轻关节肿痛症状有关。曲氨奈德为长效激素类药物，能产生强烈的抗炎、抗过敏作用。关节腔注射后能较快去除炎症反应，减少渗出，对 OA 并 SY 引起的关节疼痛、肿胀积液有较好的治疗作用。但激素本身可能会加重关节软骨的损伤，因此不能久用或大剂量应用，否则可引起激素型关节病4 。刘昆鹏等 5 通过动物实验证明关节内注射激素造成关节软骨损伤与注入的剂量与次数有关，但在人体某一关节注射多大剂量、注入多少次能诱发激素型关节病，至今尚未见明确报道，一般认为每年不能超过 4 次。研究发现关节内注射激素引起的关节软骨损伤，在停
9、止激素注射后通过软骨细胞数目的增加和分泌的增加而有一定的修复作用6 。而 SH 联合 TA 应用，一方面 SH 可发挥其正常作用，黏附于关节软骨表面，避免 TA 对关节软骨造成损害，而 TA 可发挥其抗炎作用的长处，二者具有协同作用，且未增加明显副作用，临床效果较好。通过本组的随访，亦表明联合用药未增加复发率，亦未发现一例激素型关节病，分析可能与注射次数少、关节自身修复及 SH 的保护作用有关。从肿胀及疼痛缓解时间6看，二者联合应用快速止痛及消除肿胀，患者乐于接受，并能完成疗程，而单纯应用 SH 则有部分病人因效果不佳及经济原因而中途放弃治疗。【参考文献】1 施桂英.关节炎概要M.北京：中国医药科技出版社，2001:339.2 赵福亭，王 超，吕爱军，等.非手术治疗膝关节骨性关节炎初步随访观察J.中国矫形外科杂志，2008；16(7)：5556.3 凌沛学. 玻璃酸钠及其在外科中的应用 M. 北京:中国医药科技出版社,2003： 34.4 郝 军. 激素型关节病 11 例诊治分析J.中国矫形外科杂志,2006；14(21)：16734.5 刘昆鹏，陈百成. 关节内注射糖皮质激素对关节软骨影响的实验研究J.中国矫形外科杂志，2001；8(7):6747.6 刘昆鹏.糖皮质激素对关节软骨影响的研究进展J.中国矫形外科杂志，2000；7(10):100237
