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1、1焦虑障碍肝证的标准化研究进展作者：王国强 储兴 王伟 程灶火 杨世昌 【关键词】 焦虑障碍 肝证 标准化研究焦虑障碍是现代精神疾病分类学以症状命名的一组疾病的总称，表现为紧张、焦虑、恐惧，并伴有显著的植物神经功能紊乱等症状，主要亚型包括广泛性焦虑、惊恐发作、强迫性焦虑、恐怖性焦虑、应激性焦虑等。中医学并无焦虑障碍之名，从临床表现看，本病属于情志病范畴。按照中医理论，肝证与焦虑障碍的发病关系最为密切， 王孟英医案：“肝主身之气，七情之病必由肝起。 ”因此，近年来中医对以焦虑情绪为主要临床表现的情志病，按照现代精神疾病诊断标准进行再诊断，在统一标准的基础上，开展了焦虑障碍的肝证标准化研究，现就其
2、进展情况综述如下。1 与焦虑障碍相关的肝病证型焦虑障碍的辨证分型框架为脏腑辨证和虚实辨证相结合。发病初期多属实症，肝气郁滞日久，由实转虚，出现虚证或虚实夹杂证1，2 。目前焦虑障碍的肝病证型主要有以下几种：（ 1）实证：2肝气郁结证：证见焦虑忧郁，喜太息，胁、胸、少腹胀痛，痛无定处，腹胀纳差，咽中不适，如物梗阻，淡红舌，薄白苔，脉弦。肝火上炎证：证见头痛头胀，目赤肿痛，鼻纽，暴聋暴鸣，烦躁易怒，口干口苦，小便赤黄，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦数。肝阳上亢证：证见头痛头胀，偏于两侧，眩晕耳鸣，口干面赤，烦躁易怒，胁肋胀痛，尿黄便秘，舌红少苔，脉数有力或弦数。（2）虚证：肝胆气虚证：证见两胁不舒，
3、遇事数某寡断，虚怯善恐，苔薄质淡，脉弱。肝血虚证：证见虚烦失眠，潮热盗汗，手足新热，遇事易惊，面色无华，舌红少苔，脉细。 （3）虚实夹杂证：肝郁脾虚证：证见心烦易怒，两胁胀满闷，腹胀腹痛，少食飨泄，身倦乏力，脉弦无力。 36 2 肝病证型的标准化研究2.1 肝证诊断的标准化工具研究近十年来，中医对肝病辨证的标准化评定做了大量研究。陈国林（1990）等7 运用主症判别法，主证轻重定量记分法和多因素分析等方法，确立了肝病证侯的临床辨证标准。罗团连（1999）等8 对临床上难以鉴别的五种肝病证侯，按照肝病的常见症状在不同肝证中出现频率和严重程度，应用逐步回归分析和多类别分析方法，编制了计量鉴别诊断量
4、表，确立了证型划分标准，3为更快地做出正确的辨证结论，提供了帮助。陈家旭（2004）等9通过文献研究筛选出频次高的症状体征作为参考诊断标准及症状观察量表，通过两个专家同时诊断的肝郁证作为“金标准” ，与参考标准一起对 77 例患者进行诊断，比较计算符合率、 Kappa 值、R 值，结果两种标准诊断的一致性较高，参考标准可以作为肝郁证侯的宏观辨证标准。2.2 肝证患者的情绪状态评估在神经症中医证型的标准化评估研究过程中，研究人员采用了目前国际或国内通用的评估工具，如中医肝脏象情绪量表，Beck焦虑、抑郁量表，症状自评量表（SCL90 ）等，对不同类型的神经症的情绪状态进行了比较研究，发现焦虑性、
5、抑郁性、强迫性、癔症、神经衰弱等神经症的情绪状态均与肝经病证有关，其中肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢与焦虑性、抑郁性神经症的发病关系最为密切，肝气郁结证是中医肝经病证的核心证候10 。施和勋（1999） 11采用 SCL90 评定符合肝气郁结证的神经症、非神经症患者和健康人，发现肝气郁结证神经症患者的躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、恐怖因子积分，均显著高于非肝气郁结证患者，躯体化因子积分还显著高于健康人（P0.05或 0.01） 。提示肝气郁结证神经症患者的躯体化症状最为明显。4陈泽奇等（2000） 12报道用 Beck 焦虑、抑郁量表测量肝气郁结证患者（对象为神经衰弱、慢性胃肠病患者） ，
6、其焦虑、抑郁积分接近，均显著高于健康人群组，情绪特征以抑郁为主，其次为焦虑。胡随瑜等（2000） 13采用 Beck 焦虑、抑郁量表测量了 3 种中医肝病证候和健康人，发现这 3 种肝病证候患者的焦虑、抑郁情绪积分均显著高于健康人（P0.01） ，肝阳上亢、肝火上炎患者的情绪障碍以焦虑为主，肝阳上亢患者的焦虑情绪更为明显，肝肾阴虚证则以抑郁明显。尤劲松等（2004） 14采用 Beck 焦虑、抑郁量表测量 4 种中医肝病证候的情绪特征，发现 4 种中医肝病证候的焦虑、抑郁情绪积分均高于健康人（P0.01） ，肝火上炎证组的焦虑情绪积分显著高于肝气郁结证和肝气虚证组（P0.01） ，肝气郁结证、
7、肝气虚证组的抑郁情绪积分显著高于组（P0.05 或0.01） ，提示肝火上炎、肝阳上亢的患者具有明显的焦虑情绪特征。王哲等（2004） 15按照中医理论，结合本土文化，编制了中医肝脏象情绪（自评）量表（ERSG） ，量表包括肝经、焦虑、抑郁 3 个因子（即 3 个维度） ，24 个项目，其中评定肝经证侯的项目 6 个，评定焦虑情绪的项目 8 个，评定抑郁情绪的项目 10 个。各因子的功能是：（1）肝经因子：评定中医肝病患者由于肝疏泄功能失调，肝经气滞而导致经络病变的躯体症状，包括头、面、咽喉、胸胁等部位，体现了中医特有的辨证思维。 （2）焦虑因子：评定中5医肝病患者的焦虑，包括焦虑心境、紧张、
8、害怕、因焦虑引起的认知功能障碍。 （3）抑郁因子：评定中医肝病患者的抑郁情绪，包括抑郁心境、悲观、失败感、不满、自责、疲劳等。经统计学分析，该量表具有较好的信度、效度，目前已推广应用。吴涛等（2001）16采用中医肝证情绪量表测量肝气郁结证、肝血虚证、脾气虚证患者和健康人，发现肝气郁结证病人的 ERSG 各维度积分均高于健康人和脾气虚患者；脾气虚证组的情绪变化不如肝气郁结证组明显；肝气郁结证组的焦虑情绪维度积分高于肝血虚证组，说明肝证组不同证型之间的情绪状态各有其特征；肝气郁结证组的焦虑维度、抑郁维度评分较接近（焦虑积分略高于抑郁积分） ，说明此证患者焦虑、抑郁情绪存在共病现象。尤劲松（200
9、4）等17采用中医肝脏象情绪量表和 Beck 焦虑、抑郁测量神经症（焦虑性、抑郁性、强迫性、癔症）4 种中医肝证（肝火上炎、肝阳上亢、肝气郁结、肝气虚）患者和健康人，发现 4 种中医肝证的神经症患者的焦虑、抑郁情绪积分均高于健康人（P0.01） ；肝火上炎患者的肝经维度积分明显高于肝气虚证患者（P0.01） ；肝火上炎证的肝脏象焦虑维度积分和 Beck 焦虑量表积分最高，肝气虚证最低，但 4 肝证之间无统计学差异（P 0.05） ；肝气郁结的肝脏象抑郁维度积分和 Beck 抑郁量表积分明显高于肝阳上亢证（P0.05 或 0.01） 。提示肝气郁结证以抑郁情绪状态为主，肝火上炎证、肝阳上亢证以焦
10、虑情绪状态为主。62.3 肝证患者的人格特征评估目前主要采用艾森克测验量表（EPQ） 、明尼苏达多项人格测验量表（MMPI ）和内经中阴阳五态人、五行五态人分类法，评定肝病证型的人格特征。朱双罗（1997）等18采用 EPQ 测量了 5 种中医肝证患者和健康人的个性特征，发现 5 种肝证患者的 N 粗分均高于健康人（P 0.01） 。不稳定型（N 高分）以肝气郁结证（ 65%） 、肝火上炎证（55%） 、肝阳上亢证（50%）显著，提示肝证患者具有情绪不稳，喜怒无常，易冲动，多愁善感的人格特征。外向型（E 高分）以肝阳化风证（60%） 、肝阳上亢证（50%） 、肝火上炎证（40%）显著；内向型（
11、E 低分）以肝气郁结证（ 12%） ，肝血虚证（12%）显著。肝阳化风证、肝阳上亢证的 E 分、N 分（属胆汁型） ，具有情绪不稳和外向性人格特征；肝气郁结证的 E 分降低、N 分升高（属抑郁质） ，具有郁闷、悲观、忧心忡忡、情绪不稳的人格特征。提示肝证患者的人格特征明显不同于健康人，各证型之间也具有不同特征。白炳清（2002）等19采用 EPQ 评定神经症患者的人格特征，同时与内经中的五行五态人对照研究，发现中医的火型人格与外向不稳定人格相符合，水型人格与内向不稳定人格相符合，7因此水 火维度可以反应稳定 不稳定维度。侯冬芬（2002 ） 20 采用 MMPI 评定神经症患者的人格特征，同时
12、与内经中的阴阳五态人对照研究，发现神经症患者中“偏阳” （太阳、少阳经人）者多，而正常人中“偏阴” （太阴、少阴经人）者多，神经症患者中阴阳平和者比正常人中少（P0.01） ，提示神经症患者情绪反应强烈，不稳定。樊蓥（1997）等21采用 MMPI 评定神经症肝气郁结证、肝郁化火证患者和健康人的人格特征，发现肝郁化火证和肝气郁结证患者各有 9 个量表分较健康人显著增高，且部分量表分高于常摸，但两证型各有其特征，肝郁化火证呈 1、2、3、7+4 、6 、8 型剖面图，提示有强烈的焦虑、抑郁或强迫情绪，体诉多，敏感多疑，思维、情绪、行为紊乱，自我控制能力差；肝气郁结证呈 2、7+6 、8型剖面图，
13、提示有焦虑、抑郁及轻度思维、情绪、行为混乱。肝郁证与肝火证相比，二者均有神经症波峰，但肝郁证曲线比肝火证低，接近常摸高线，提示肝火证偏离正常较甚而肝郁证较轻。3 问题与展望3.1 焦虑障碍基本证型的标准化研究现有的标准化研究基本是从肝脏象病证出发，探讨生理、心8理疾病所出现的各种情绪问题，而缺乏对焦虑障碍的基本证型的研究，不利于进一步了解焦虑障碍的病理实质，也不利于基本药物的筛选。3.2 其他脏腑辨证的标准化研究中医认为，肝郁可致四脏郁，肝虚常及四脏虚，肝亢则四脏不安，肝病多变，易及他脏22 。也就是说情志病不仅仅表现为肝病证侯，其他脏腑均会受到影响。但是，目前对肝证的标准化研究较多，而其他脏
14、腑证型的研究未能同步，因此进一步开展其他脏腑辨证的标准化研究，对探讨焦虑障碍的脏腑病变实质，很有必要。3.3 焦虑症患者的中医人格特征研究现代医学研究发现，焦虑障碍患者病前具有特有的个性特征，表现为神经质和精神质人格倾向23 。中医虽有五态人格理论之说，但目前缺少测量五态人格的标准化工具，而且焦虑障碍患者究竟倾向于哪一态人格特征，尚无明确的研究结果，也是一个留待今后需要探讨的问题。【参考文献】91张传儒.老年性焦虑症治疗经验J.上海中医药杂志，1999， （1）：242朱晓旭，谢鸣. 焦虑症中医药治疗研究现状J.北京中医药大学学报，2002，25（3）：623李彦冰，耿慧春，扬波. 中西药治疗焦虑症的研究进展J. 中医药信息，2004，21（5）：74胡健芹，李虎元. 中西医结合治疗青少年焦虑症 50 例J. 甘肃中医，1999，12（5）：245黄弈乐. 中西医结合治疗焦虑性神经症 60 例J.上海中医药杂志，1998， （11）：266赵金铎. 中医症状鉴别诊断学M .第 1 版.北京：人民卫生出版社，1984：55597陈国林，潘其民，赵玉秋，等.中医肝证候临床辨证标准的研究J.中国医药学报，1990，5（1 ）：66
