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1、1液基薄层细胞学筛查宫颈上皮内瘤变 5573 例的分析作者：刘宝芝，曹志宏，平栋，路红娟【关键词】 宫颈上皮内瘤 AbstractObjectiveTo evaluate the efficiency of thinprep cytologic test（TCT） combined with biopsy under colposcopy in diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia.MethodsFrom March to October 2007 there were 5573 cases accepting the screenin
2、g by thinprep cytologic test,448 cases were diagnosed as abnormal cytologic smear combined with biopsy under colposcopy,pathologic examination of biopsy under colposcopy was assumed as “gold standard”.ResultsAmong 5573 cases,a total of 448 cases were diagnosed as abnormal by thinprep cytologic test
3、and the test rate was 8.04%,of them 371 cases were atypical squamons cells（ASC）,59 cases were low grade squamous intraepithelial lesion （LSIL）, 14 cases were high grade squamous intraepithelial lesion （ HSIL）,4 cases were atypical glandular cells of undetermined signification（AGC ）.2ConclusionThe ca
4、ses of abnormal cervical smears,such as ASC,LSIL， HSIL identified by TCT should undergo colposcopy examination and multiple biopsies for further guide to the clinical therapy. Key wordsthinprep cytologic test（TCT ） ；cervical intraepithelial neoplasia;colposcopy examination宫颈上皮内瘤变（cervical intraepith
5、elial neoplasia，CIN）及宫颈原位癌为一组癌前病变的统称。1953 年 Broder 首先提出这一名称，1967 年 Richart 将这两种病变归于癌前病变，并根据细胞学异常的不同将 CIN 分为 CIN、CIN 、 CIN 。1975 年由世界卫生组织统一规定命名。1988 年 12 月美国癌症研究所在马里兰州的 Bethesda 城召开会议,有 50 位细胞病理学家参加1 ，提出采用描述性诊断报告，即为 TBS（the bethesda system）的雏形。于 2001 年再次提出讨论，推出 2001TBS 诊断法，即用非典型鳞状上皮细胞（atypical squamo
6、us cells，ASC）, ASC 又分为不能明确意义（atipycal squamons cells ofundermined singnifiecation，ASC-US）和不能除外高度病变（atipycal squamons cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H） 、低度鳞状上皮内瘤变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL） 、高度鳞状上皮内3瘤变（high-grade squamous intraepithelial lesio
7、n，HSIL）作为宫颈细胞学的诊断。我国现已广泛推行 TBS 分类法及应用液基薄层细胞学技术进行宫颈病变的诊断及宫颈癌的筛查。阴道镜于 1925年由德国学者 Hans Hinselmann 发明2 ，20 世纪 60 年代末在全世界广泛使用，目前电子阴道镜完美的清晰度使宫颈活体组织检查阳性率提高，减少了误诊的发生。宫颈环形电切（Leep）术的开展对宫颈上皮内瘤变有了更好的治疗方法。本研究的目的是调查北京郊区城乡结合部宫颈上皮内瘤变的发病率及与人乳头瘤病毒感染的关系。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2007 年 510 月在我院妇科门诊就诊的一年内未做过宫颈细胞学检查的患者 5573 例，在
8、征求同意后，进行TCT 检查。遵照宫颈病变三阶梯式诊断程序， TCT 异常者，进一步行阴道镜检查，在阴道镜下多点活检。TCT 正常，但与临床不相符者，也进行阴道镜检查。1.2 方法1.2.1 细胞学分类方法采用 TBS（the bethesda system）分级系统，宫颈病变的范围包括良性细胞改变及宫颈上皮内病变，宫颈4细胞学结果包括:正常范围（WNL ）ASC 和 AGCLSIL HSILSCC 和 AC。1.2.2 组织病理学诊断对细胞学阳性者行阴道镜下多点活检,病理诊断包括：（1）正常或炎症；（ 2）CIN （包含 HPV 感染） ；（3）CIN；（4）CIN（包含原位癌累腺） ；（5
9、）早期浸润癌和浸润癌。细胞学与组织病理学诊断术语相统一，LSIL 即CIN，HSIL 即 CIN和 CIN。1.2.3 分析方法以阴道镜活检结果为金标准,将细胞学阳性结果和病理结果相对照,细胞学阳性诊断包括 ASC-US 及以上病变,病理学阳性诊断包括 CIN及以上病变。2 结果2.1 细胞学检查结果与年龄及病理学结果的关系见表 1，表 2。表 1 细胞学结果与年龄的关系在 5573 例 TCT 中, 结果正常 5125例，占 91.96%（5125/5573） ，结果异常 448 例，占8.04%（448/5573 ） 。448 例异常细胞学中,25 岁 95 例（21.21%） ，2635
10、 岁 173 例（38.62% ） ，3645 岁 127 例（28.35%） ，46 岁 53 例（11.83% ） 。表 2 细胞学与病理学结果关系（例） 448 例异常 TCT 中，ASC 371 例（82.81%） ， LSIL 59 例（13.17%） ，HSIL 14 例（3.13%） ， AGC 4 例（0.89% ） 。5细胞学正常 71 例，经阴道镜下多点活检后的病理检查，炎症 57 例，CIN 9 例， CIN 4 例，子宫颈管腺癌（AC）1 例。2.2 阴道镜下多点活检后病理组织学对 TCT 的评价 TCT 与病理组织学的符合率在 LSIL 中为 45.76%（27/59
11、） ，过低20.34%（12/59） ，过高 33.90%（20/59） ；在 HSIL 中符合率64.29%（9/14） ，过低 21.42%，过高 14.29%。TCT 为 ASC 的371 例中，病理组织学为炎症 253 例（68.19%） ，CIN88 例 （23.72%） ，CIN21 例（5.66% ） ，CIN8 例（2.16% ） ，SCC 1例（0.27%） 。2.3 病理学阳性结果与 HPV 的关系 HPV 测定 67 例,病理组织学为 CIN46 例，阴性占 17.39% （8/46 ） ，高危型 69.57% （32/46） ，低危型 13.04%；CIN 15 例，阴
12、性占 13.33% （2/15） ， 高危型 86.67% （13/15） ；SCC 4 例，高危型 75%，低危型 25%。病理组织学可见挖空细胞，表层细胞过度角化，棘细胞增生者共 32 例，其中 CIN 10 例，CIN 16 例，CIN 6 例。见表 3。表 3 病理学阳性结果与 HPV 的关系3 讨论宫颈癌位居女性恶性肿瘤的第二位，宫颈癌前期病变是宫颈6上皮内瘤变，其具有双向发展的特性，一部分转为正常，一部分发展为宫颈癌，从宫颈癌前病变发展成宫颈癌,约需十年。有研究认为3 ，癌前病变在发病 5 年内，约 40%发展为原位癌，其余仍维持在癌前病变阶段，但级别会发生不同程度改变。 这十年过
13、程为筛查创造了有利条件。宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学，即三阶梯技术（“three step”technique）是筛查、诊治、管理宫颈癌前期病变的基本原则与标准的诊疗程序。利用三阶梯技术，可以对宫颈癌前病变进行早期诊断和治疗。对 TCT 检测异常病例应在阴道镜下取病理确定病变性质。本文通过对 448 例患者 TCT 与阴道镜宫颈活检病理组织学结果的对比分析，发现 TCT 与病理组织学的符合率在LSIL 中为 45.76%（27/59 ） ，过高 33.90%（20/59） ；在 HSIL 中符合率 64.29%（9/14） ，过高 14.29%。细胞学正常 71 例，因与临床症状不符，经阴道
14、镜下多点活检后的病理结果，炎症 57 例，CIN 9 例， CIN 4 例，子宫颈管腺癌 1 例；这就提示了 TCT与病理组织学的相关性，同时有一定的假阴性和假阳性率。对 AGC的处理，应进行阴道镜检查明确性质，避免 36 个月复查 TCT，增加患者心理及经济负担。本文 371 例 AGC 中，病理组织学为炎症253 例（ 68.19%） ，CIN 88 例 （23.72%） ，CIN 21 例（5.66%） ，CIN 8 例（2.16%） ，SCC 1 例（0.27%） ，CIN及以上病变 118例，占 31.81%，因此对 AGC 要引起高度重视。郑丽璇等4 报道肉眼活检 CIN 检出率仅
15、 4.8%,而阴道镜下活检提高了 CIN 的诊断率。本文 448 例组织病理学中，炎症 59.82%（268/448）,CIN 726.56%（119/448 ）, CIN 9.38%（42/448）,CIN 3.35%（15/448）,SCC 0.89%（4/448） 。利用阴道镜下活检 CIN 检出率在 40.18%。人乳头瘤病毒（ HPV）感染是 CIN 和宫颈癌的主要原因。HPV 高危型有16、18、26、31、33、35、39、45、51 等，HPV 低危型有6、11 、30、39 等。HPV 感染主要是高危型 HPV 感染在 30 岁以下活跃的妇女中较为常见，国内的报道是 4%15
16、%,但这种感染是“一过性”的，多数可以清除，平均时间是 8 个月。只有持续的HPV 感染才会发生子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌，平均感染个月，可发生 CIN、CIN 、CIN ，再过年可发展为浸润癌。本文 HPV 测定 67 例，经病理组织学证实 HPV感染 32 例，符合率为 47.76%,所以要重视 HPV 感染和消退状态。宫颈癌仍然是威胁妇女健康和生命的主要危险，它是感染性疾病，是可以预防，可以治愈的疾病5 。细胞学联合阴道镜下活组织病理检查,可以提高宫颈病变的检出率及准确性,为早期诊断、早期治疗宫颈癌提供了帮助。要重视 AGC 和 HPV 感染。对于 TCT 阴性而与临床不符者，也需要做阴道镜检查。【参考文献】1 乔云波.宫颈细胞学的临床应用与进展.现代妇产科进展，2005,14:347.82 张志胜. 阴道镜图谱，第 2 版. 北京：人民卫生出版社，2002，3.3
