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1、1浅谈进展性颅内血肿的诊治【论文关键词】神经外科;临床; 进展性颅内血肿 【论文摘要】本文对 89 例外伤性颅内血肿中 ,进展性外伤颅内血肿 4l 例 ,非进展性外伤颅内血肿 48 例进行比较分析。探讨颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床特点,总结其发病机制及诊断、治疗方法。得出对外伤性颅内血肿绝不能仅仅依赖首次 CT 结果制定一成不变的治疗方案,而应进行动态观察和监测,根据血肿量的变化及时调整治疗方案。 1 资料分析 我科从 2003 年 1 月至 2006 年 6 月收治颅脑外伤后 GCs30ml;血肿位于一侧,中线移位1cm, 或血肿位于双侧,中线移位 o.5cm;环池受压明显。手术方法为开颅
2、清除血肿,根据术前瞳孔及术中颅压情况决定是否去骨瓣减压。本组中进展组手术治疗 25 例,保守治疗 16 例,非进展组手术治疗 20 例,保守治疗 28 例。 2 结果 对进展组的出血部位进行分析,其中脑内血肿 23 例(占 56%),硬膜下血肿 5 例(占 12%),蛛网膜下腔出血 2 例(占 5%),硬膜外血肿31l 例(占 27%)。非进展组出血部位脑内血肿 11 例(占 23%),硬膜下血肿 21 例(占 43%),蛛网膜下腔出血 5 例(占 lO%)硬膜外血肿 ll 例(占 23%)。进展组的手术率为 61.O%,非进展组为 41.7%,两者相比有统计学差异(P0.05);随访时间为外
3、伤后 2 一 4 月,平均 2.5 个月。进展组获随访 33 例,死亡 17 例(41.5%), 其中 2w 内死于脑外伤原发病 10 例, 后期死于肺部感染 5 例,多脏器功能衰竭及水电解质紊乱各l 例,重残 6 例,生活自理 10 例。非进展组获随访 38 例,死亡 l0 例(20.8%),2w 内死于脑外伤原例,生活自理 16 例。两者相比有统计学差异(P0.05)。发病 6 例, 后期死于肺部感染 2 例,另 2 例死因不详。 3 讨论 3.1 进展性颅内血肿的临床表现颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外,还取决于血肿的量、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临
4、床表现主要为有或无意识障碍、头痛、呕吐,随着血肿量的逐渐增加和继发性脑损害的不断加重,出现进行性意识障碍或意识障碍加重,以及肢体运动障碍、抽搐、视乳头水肿、尿失禁等3。本组 50 例入院时意识清楚或嗜睡,入院后30 分钟到 24 小时逐渐进入朦胧、昏迷状态,其中 1 例入院后在询问病史、查体、初步处理时意识清楚,肢体活动正常,30 分钟后再次查看, 病人已进入昏迷状态, 复查头颅,-过程中发生脑疝。此外,病人是否出现躁动在进展性颅内血肿的临床表现中意义重大。入院时意识清4楚或嗜睡的病人出现躁动可能是由于血肿增大所致,而出现躁动的病人在排除镇静药物影响的前提下,安静下来或进入昏迷状态时应考虑血肿
5、扩大的可能。3.2 进展性颅内血肿的预防及诊治高血糖可加重颅脑损伤患者的伤情已经得到越来越多临床的证实。造成血管通透性增加,使红细胞透过血管壁,出血进行性增加。长期的高血糖还可增加血管脆性,这也是引起继续出血的原因之一。外伤后颅内血肿时,伤后引起的高颅压可以起到压迫止血的作用。甘露醇是有效的脱水降颅压药物,但伤后早期不适当的降低颅压,使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,诱发血肿扩大。甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围,通过渗透作用使血肿进一步增大。因此对丁颅压增高不突出的患者,尤其发病 6h 内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物,以免使血肿扩大, 加重病情
6、。对于重症患者,颅压增高明显,甚至有脑疝征象者应尽可能及早清除血肿。 3.3 做好进展性颅内血肿病人的护理工作尽管本病患者多有原发昏迷,但多数在入院时尚未处于昏迷状态。患者表现为意识障碍的再现或进行性加重,因此, 密切观察患者意识状况及其发展趋势非常重要。每 1530min 进行 1 次 GCS 评分动态观察。若 GCS 评分减少或患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态。或昏迷程度加深等,均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情,争取尽早复查CT,明确诊断。 5参考文献 1兆聪,王如密 ,赵琳,等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制J.中华神经外科疾病研究杂志 ,2008,1(4):354
